5.8.2. Лфк при детском церебральном параличе
Для получения положительного реабилитационного эффекта при ДЦП необходима продолжительная и упорная работа с больными, одним из основных средств в которой является ЛФК.
1. Острый период ДЦП (до двух недель).
Начинать ЛФК следует как можно раньше, и чем раньше начат процесс «передачи» ведения контроля над движением от пораженного коркового центра другому, тем эффективнее оказывается этот контроль в дальнейшем. Кроме того, создающийся на ранних этапах постнатального развития ребенка адекватный поток проприорецепции способствует нормальному становлению психики и интеллекта ребенка. Практика показывает, что при определенных формах ДЦП целенаправленное раннее использование физических упражнений обеспечивает настолько полное восстановление двигательных, психических и интеллектуальных возможностей человека, что это позволяет ему практически полностью избавиться от традиционных представлений о последствиях этой врожденной патологии.
В остром периоде формы и средства ЛФК в основном определяются контактами матери с новорожденным, формированием потока импульсации, направляемой в ЦНС. В этом отношении основное значение могут иметь слабый массаж кончиками пальцев матери кожи лица ребенка и игра с его пальчиками – именно отсюда направляется наиболее мощный поток импульсов в двигательные и сенсорные зоны ЦНС.
2. В раннем восстановительном периоде постнатального развития ребенка с ДЦП его моторика характеризуется бедностью и общей гипертонией мышц, а позже выявляется картина паралича. Задачами ЛФК на этом этапе реабилитации являются:
1) снятие патологического гипертонуса мышц;
2) активизация становления установочных рефлексов и торможения позных;
3) подготовка к формированию вертикального положения тела младенца, его передвижениям и ручным действиям;
4) стимуляция развития мозга.
Основным правилом при планировании занятий ЛФК является соблюдение последовательности в развитии установочных рефлексов и жизненно необходимых навыков в соответствии с этапами развития двигательных возможностей здорового младенца на первом году жизни. Начинать работу надо с того уровня, на котором остановилось развитие: гасить тонические рефлексы и стимулировать установочные, составлять правильную схему движений, бороться с гиперкинезами, контрактурами и гипертонусом.
Для достижения расслабления мышц и устранения лабиринтного тонического рефлекса рекомендуется «поза эмбриона» и пассивное сгибание рук, ног, туловища и головы с фиксацией в этом положении и покачиванием. Другой прием заключается в выкладывании ребенка в положении на животе на большой надувной мяч и качании последнего с тем, чтобы добиться расслабления мышц. Затем ребенка укладывают на этот же мяч спиной и проводят массаж мышц живота в сочетании с отведением рук, последующим приведением их к груди и легким давлением на грудную клетку. Упражнения на мяче начинают как можно раньше, так как их применение создает благоприятные условия для формирования нормального положения позвоночника, что имеет большое профилактическое и корригирующее значение в борьбе с патологической позой больного с согнутым туловищем и наклоненной головой.
Укладка ребенка на мяче позволяет добиться не только расслабления напряженных мышц, но и способствует угасанию тонических рефлексов – лабиринтного и с головы на туловище, с таза на туловище. После получения первых признаков эффективности этих мер стимулируют врожденные рефлексы – с головы на туловище и установочные рефлексы. Среди последних особое внимание в этот период обращается на лабиринтные установочные рефлексы, шейный цепной рефлекс и на рефлекс ползания. Для этого, в частности, раздражают стопы, массируют их; опираясь на стопы, поочередно сгибают и разгибают ноги до тех пор, пока ребенок сам не будет отталкиваться ногами от рук методиста. По мере повторения этих движений у ребенка складывается схема движения.
Реакция опоры и шаговые движения стимулируются в положении ребенка стоя с поддержкой туловища под мышки, ноги опираются на палку 5 – 6 см в диаметре, перекатывающуюся под стопами, или ноги ставят на шероховатую жесткую поверхность. Этот прием приводит к напряжению разгибателей и упору ног. Целесообразно произвести предварительно массаж стоп.
Для развития движений рук производят движения по естественным осям во всех суставах, разгибание и разведение пальцев.
Для стимуляции рефлекса ползания в исходном положении больного лежа на животе производят глубокий массаж стоп, затем их захватывают, производя сгибание и разгибание ног, вызывая рефлекс тройного сгибания, который является основным первичным элементом рефлекса ползания.
Для угашения примитивных рефлексов используется методика Бобатов. Они предложили различные позы, которые позволяют при минимальном влиянии тонических рефлексов отрабатывать произвольные движения и физиологические синергии, обеспечивающие движения: захват, ходьба, повороты туловища, самообслуживание. Занятие нужно сопровождать речью. При гашении рефлексов следует стремиться к активным действиям ребенка, т.е. сначала методист препятствует ненужному движению, а потом стимулирует ребенка к выполнению противоположного движения. Начинать гашение рефлексов надо в положении лежа, потом перейти в вертикальное.
Воспитание опорности рук нужно для подготовки ее к хватательной функции. У здоровых детей опорность рук возникает при ползании. Для этого надо создать правильную позу кисти (разогнуть пальцы), создать пассивно эту позу и, если нет опоры активной, то надо использовать шейный тонический симметричный рефлекс, при котором запрокидывание головы вызовет разгибание рук. Можно это движение выполнять на мяче, воспитывая и оптическую реакцию опоры. Опорную функцию и разгибание пальцев можно стимулировать на специальных каталках .
Незаменимым средством восстановительного лечения детей с ДЦП является массаж. Классический ручной, точечный релаксирующий массаж способствуют снижению гипертонуса мышц и противодействуют развитию контрактур. Массаж шиацу с воздействием на точки прикрепления соответствующих мышц к костям также успешно решает эти задачи. Приемы общего массажа обычно применяются перед занятиями, а точечный или сегментарный массаж – по ходу их для расслабления или стимуляции определенных групп мышц в сочетании со специальными приемами физических упражнений.
Несмотря на все значение указанных форм и средств ЛФК, для эффективной терапии ДЦП этого недостаточно, потому что, как уже указывалось, двигательная активность является обязательным условием нормального роста и развития. Однако проявляться она должна в пределах физиологического стресса, т.е. как реакция на биологические раздражители. Для малыша таким раздражителем является холод. Борьба за сохранение температуры реализуется через повышение мышечного тонуса и увеличение количества движений. При этом происходит тренировка его функциональных систем, нарастает возбуждение центров симпатической нервной системы, активизируется кровообращение и формируется мощный поток импульсов в ЦНС. Б. и Л. Никитины рекомендуют три – четыре раза в день обливать ножки ребенка холодной водой из‑под крана, причем это дает хороший результат и у физиологически незрелых, недоношенных детей, и у имеющих другие проблемы развития.
Необходимо специально остановиться на значении полноценной двигательной активности ребенка первых лет жизни для его физического, психического и интеллектуального развития.
Из средств физического воспитания грудного ребенка основными являются его собственные движения, реализующие генетически обусловленную двигательную активность. В связи с этим необходимым условием терапии ДЦП должно быть активное участие в обеспечении двигательного режима малыша, в котором основным критерием поиска средств физического воспитания должно быть использование врожденных рефлексов и особенностей его мышечного тонуса.
В настоящее время накапливается все больше данных о том, что существующие в педиатрии нормативы становления моторики ребенка первого года жизни отражают не действительные его возможности, к реализации которых следует стремиться, а констатацию имеющегося положения, когда у малыша отсутствуют условия для полноценной спонтанной двигательной активности. Практика и опыт развития двигательных функций у детей грудного возраста в семьях, где этому вопросу уделяется серьезное внимание, показывает, что объективно эти нормативы должны быть пересмотрены в сторону сокращения сроков. В то же время именно эти нормативы при малой и средней степенях ДЦП могут рассматриваться как вполне приемлемые (табл. 12).
Таблица 12
Становление двигательных функций ребенка первого года жизни
Реализация предлагаемых сроков становления двигательных функций требует того обязательного условия, что ребенку с самого рождения предоставлена свобода движения, что ему не мешают самому сначала поднимать головку, потом переворачиваться, сидеть, вставать, подниматься и т.п. Тогда и последняя из указанных функций – ходьба – для него становится естественным продолжением его физического развития, продолжением, к которому он уже готов функционально.
Противопоказания к графам «Сидит с поддержкой» и «Стоит с поддержкой» связаны с тем, что при удержании статических поз создаются условия для деформации соответствующих отделов опорно‑двигательного аппарата, так как статическая вертикальная нагрузка на кости (точнее, на еще довольно эластичные хрящи позвоночника и нижних конечностей соответственно) не сопровождается соответствующей работой (т.е. тренировкой) мышц ножек, что имеет место при самостоятельном активном поддержании позы и в ходьбе.
Ограничение двигательной активности грудных детей пеленанием неблагоприятно сказывается на многих сторонах их роста и развития, на состоянии кровообращения, на формировании терморегуляции и, как считают детские психологи, по механизму импринтинга заглушает «инстинкт свободы», прививая человеку психологию подчинения.
Все указанные обстоятельства должны учитываться и в работе с детьми, страдающими ДЦП. Общее время двигательной активности ребенка (включая массаж) в раннем восстановительном периоде должно приближаться к 70 – 80% времени бодрствования.
3. В позднем восстановительном периоде ДЦП (до двух лет) должны продолжаться системные меры по стимуляции двигательной активности детей.
В возрасте двух – трех лет у ребенка устанавливается тонус ядер вегетативной нервной системы, что во многом обусловливает характер обмена веществ и даже здоровье человека во все последующие возрастные периоды его развития. К концу этого периода у человека формируется преобладание либо симпатической нервной системы (симпатотоники, имеющие более высокую активность обменных процессов в покое), либо парасимпатического отдела (ваготоники, у которых отмечается более совершенная регуляция вегетативных функций и более экономичное течение обмена веществ в покое), либо уравновешенность обоих отделов. Складывающееся соотношение тонусов центров парасимпатической и симпатической нервных систем во многом определяется двумя факторами: возможностью ребенка в полной мере реализовать свою потребность в движении и состоянием его психики. В случае, если ребенок не был ограничен в движении, если он развивался в благоприятной психологической обстановке, то он становится ваготоником, в противном – симпатотоником. Это обстоятельство имеет особое значение для детей с ДЦП, естественная потребность к движениям у которых ниже, чем у обычных детей. В таком случае важным обстоятельством является постоянная внешняя стимуляция ребенка к движениям на всех возрастных этапах острого, раннего и позднего восстановительных периодов.
Задачами ЛФК в этом периоде являются:
1) содействие своевременному развитию установочных рефлексов, обеспечивающих удержание головы, присаживание, сидение, стояние;
2) стимуляция рефлексов, на основе которых формируется передвижение (ползание, переступание, ходьба), содействие нормализации функций вестибулярного аппарата, развитие ручных действий;
3) создание условий для полноценного формирования психоэмоционального и интеллектуального статуса, созревания ЦНС и становления функций анализаторов ребенка;
4) общее укрепление организма.
Общие подходы к организации ЛФК в позднем восстановительном периоде в полной мере соответствуют описанным для раннего периода. Однако теперь, когда ребенок бодрствует больший промежуток времени, суммарное время его двигательной активности (по‑прежнему составляющее 70 – 80% периода бодрствования) постоянно возрастает.
Особое внимание необходимо уделять нормализации функций вестибулярного аппарата. Для этого даются упражнения: поднимание головы лежа на спине и животе, выпрямление ног и головы лежа на весу с поддержкой под животом и лежа на боку. Применяются упражнения с помощью: последовательные повороты тела из положения лежа на спине в одну и другую сторону, изменение положения тела – наклоны туловища в стороны, вперед, головой вниз (на весу), вертикально, вращения на круглых санках. Позднее применяются выкладывание на батут или натянутую плотную ткань; при этом создаются условия подвижной опоры. Приведенные упражнения выполняются с помощью пли активно, а также в сочетании с точечным массажем.
Воспитание движений туловища. Для стимуляции поворотов туловища необходимо угасить тонические рефлексы с таза на туловище и с головы на туловище. Для этого выполняется пассивный поворот ног с некоторым удерживанием в этом положении, а потом пассивный и после активный поворот туловища вместе с рукой. Потом поворот нужно делать, начиная с головы. Закончить поворотом на живот. Можно этот прием выполнять в положении сидя со спущенными ногами. Все попытки вращения тела сопровождают активными действиями. Параллельно с этим надо укреплять мышцы брюшного пресса на мяче, стимулируя вставание ребенка.
Обучение присаживанию начинать с придания позы «по‑турецки» пассивно. С момента активного удерживания этой позы нужно стимулировать шейный асимметричный установочный рефлекс, пассивно вынося соответствующую руку в сторону и препятствуя падению.
Развитие движений рук. Начинать развитие движений надо с укрепления и создания правильного положения плечевого пояса, укрепления мышц, фиксирующих лопатки. После приемов, снижающих гипертонус, выполнять активные движения в суставах.
Воспитание ручной умелости. Упражнения надо выполнять в облегченных положениях, в вертикальном положении (если оно твердо освоено). Сначала надо фиксировать взор на предмете и сопровождать его в движении, составив таким образом схему его. После этого приступить к захвату предмета. Начинать захват с плоских предметов, потом переходить на захват бытовых предметов, бытовые манипуляции.
Воспитание движений ног. Начинается с воспитания опороспособности рук, ползания, сохранения равновесия, ходьбы на четвереньках. Обучение ползанию начинается лежа на животе, потом на четвереньках, добиваясь реципрокных движений руками и ногами. Следующий этап – захват игрушки и удержание ее на двух конечностях. Вставание легче выполнять из положения сидя, прижимая коленные суставы и стопы, следить за положением головы. После установления и стояния воспитывается возможность поворотов туловища, развитие шейного асимметричного тонического рефлекса для удержания равновесия, сначала стоя на четвереньках, позже – стоя на ногах. Методист легкими движениями пытается вывести тело из равновесия, а ребенок балансирует.
Подготовка и воспитание ходьбы. Подготовку к ходьбе надо начинать с положения лежа, сидя, стоя. Перенос центра тяжести начинать при стоянии, переносе тяжести с одной ноги на другую. Сначала надо выработать ритм перемещения ноги, а потом правильную постановку ног. Большую помощь оказывают «подвесные дороги», каталки и т.д.
Для развития преимущественно зрительной ориентации методист производит большинство упражнений перед зеркалом так, чтобы ребенок мог видеть свои действия с игрушками или движения.
Время плавания в домашней ванне к концу первого периода жизни может достигать 30 мин, а начальная температура воды постепенно снижается с 35 – 37 до 30 – 32°С.
Оценка эффективности лечения в позднем восстановительном периоде зависит от степени овладения больными основными жизненно‑необходимыми навыками, а дальнейший прогноз терапии определяется отставанием от этапов развития здорового младенца.
Занятия ЛФК – индивидуальные, многократные в течение дня; постепенно время выполнения каждого из комплексов доводят до 20 – 30 мин. После полутора лет при незначительных поражениях можно заниматься в группе до четырех человек.
По‑прежнему исключительной в обеспечении двигательной активности ребенка остается роль родителей, для чего они должны быть оснащены соответствующими рекомендациями.
4. Период остаточных явлений начинается с двухлетнего возраста. Эффективность реабилитации в этом периоде во многом зависит от предыдущего систематического лечения, так как отсутствие раннего лечения формирует порочные позы и движения, что затрудняет нормализацию двигательной сферы ребенка, а его отставание в психоэмоциональном и интеллектуальном уровнях от сверстников устранить уже практически невозможно.
В периоде остаточных явлений задачами ЛФК являются:
1) ликвидация остаточных явлений;
2) нормализация двигательной деятельности больного и овладение им в возможных пределах прикладными навыками;
3) общее укрепление и повышение работоспособности организма.
Частными задачами в этом периоде являются: стабилизация опороспособности, обучение правильному дыханию, восстановление двигательной активности, воспитание правильных положений тела, в том числе поддержание правильных поз и осанки, обучение жизненно‑необходимым и прикладным навыкам (плавание, лыжи, бег, прыжки, метание и др.), улучшение координации движений.
Улучшение и нормализация двигательной активности достигаются во время специальных занятий, индивидуальных или групповых, с использованием различных исходных положений, с частой их сменой на месте и при передвижении. Задания выполняются по предварительной инструкции или по сигналу. Упражнения должны соответствовать двигательным возможностям больных, способствуя воспитанию скорости и точности реакции, освоению схемы тела (позы) и движений, ориентировке в пространстве. В зависимости от возможностей больных включаются индивидуальные задания, которые могут выполняться без учета времени, но с соблюдением точности, скорости исполнения. Для выполнения более легких движений могут использоваться снаряды (стенка, скамейка и пр.).
Для улучшения подвижности в суставах и стабилизации опороспособности продолжают активно использовать применявшиеся для этих целей в предыдущем периоде упражнения. При недостаточной функции мышц создаются облегченные условия для их работы и выбор такого исходного положения, при котором не было бы проявлений действия задерживающихся ранних позных рефлексов.
Для улучшения работоспособности применяются упражнения с сопротивлением, а для стабилизации опороспособности – различные способы отягощения в виде брюк с кармашками для груза, браслетов, воротников, обуви и пр. Движения производятся круговые, по прямым и косым направлениям. В случае необходимости рекомендуется ношение ортопедических приспособлений.
Упражнения на преодоление задержавшегося влияния тонических рефлексов направлены на обучение двигательным формулам установочных рефлексов, физиологических синергии и разрушение патологических порочных движений и поз. Такого рода упражнения желательно проводить в сочетании с рефлексотерапией.
Задачи воспитания правильных поз и осанки решаются в разных исходных положениях: лежа на спине, боку, животе, стоя на четвереньках, на коленях. Закреплению стереотипа правильного расположения отдельных частей тела в каждой позе способствуют сохранение осанки и зрительный контроль (упражнения перед зеркалом). Для тренировки проприорецепции даются задания с выполнением их с закрытыми глазами и последующей проверкой исполнения при помощи зрения.
Для обучения жизненно необходимым навыкам (сидению, стоянию, ходьбе, ручным действиям) в тяжелых случаях, несмотря на возраст, не следует торопиться, а исходить из имеющихся достаточных предпосылок; если же их пока нет (например, слабо выражена опороспособность, имеются порочные положения тела и т.д.), то надо уделять больше внимания развитию обшей подвижности, опороспособности, равновесия. При этом можно использовать различные приспособления, облегчающие выполнение упражнений (рис. 36).
Рис. 36. Использование «подвесной дороги» для воспитания навыка ходьбы
Обучение прикладным навыкам производится в соответствии с возрастными особенностями и степенью тяжести поражений. Эта задача ЛФК, особенно в старшем возрасте, должна рассматриваться как средство социальной адаптации. Ее реализация осуществляется с учетом индивидуальных особенностей больного и формы заболевания. При более легких поражениях в санаторных условиях могут быть использованы упражнения в ходьбе, беге, прыжках, переползаниях и пр., а также игры малоподвижные, подвижные с включением бега, прыжков, метания, игр типа эстафет. При введении элементов соревнования надо учитывать эмоциональную нагрузку, поэтому больным с повышенной возбудимостью участие в них следует ограничить или исключить. Подготовительные упражнения к спортивным играм и спортивные игры даются начиная с 8 – 10 лет, с облегченными условиями и изменением некоторых правил, с ограничением длительности действий и размеров площадки. Рекомендуются: настольный теннис, городки, волейбол, баскетбол с упрощенными правилами, бадминтон и др.
Особое внимание должно быть обращено на воспитание навыков самообслуживания, для чего используются такие игровые упражнения, как «я одеваюсь», «я причесываюсь», «я умываюсь» и др.
Тренировка системы равновесия проводится на всем протяжении занятий во всех возрастных группах и при всех формах заболевания с учетом состояния вестибулярного аппарата. В упражнениях следует использовать различные исходные положения и виды опор: неподвижные и неустойчивые, низкие и высокие, неограниченные и ограниченные, твердые и мягкие и т.д.
Улучшение координации движений включает кроме приведенных ранее упражнения на выработку ритмичности, совершенствование сочетания движений с музыкой, развитие образного художественного восприятия и выразительности движений. Включаются упражнения с предметами (мячи, ленты и др.) на месте и при передвижении, а также преодоление полосы препятствий, требующее проявлений ловкости и умения быстро ориентироваться и переключаться на новые условия игровой деятельности, и пр.
С четырех лет можно начинать проводить утреннюю гимнастику и групповые занятия. Утренняя гимнастика длится от 7 до 20 мин в зависимости от возраста, степени тяжести состояния и условий, по общепринятой схеме. С тяжелыми больными она проводится в кроватях в палате.
Групповые занятия очень важны для организации детского коллектива, воспитания дисциплины, активности и большего раскрытия двигательных возможностей больного. Они проводятся по обычной схеме с вводной, основной и заключительной частями длительностью от 20 до 45 мин.
Группы организуются из числа больных с идентичными диагнозом и тяжестью поражений. При наличии легких нарушений могут быть организованы смешанные группы. Численность группы – от четырех до десяти человек.
При организации групповых занятий очень важно, чтобы занимающиеся были заинтересованы не только в самом участии, но и в достижении определенных успехов, в частности при выполнении нормативных показателей. Последние методист составляет индивидуально для каждого больного, с учетом характера двигательных нарушений и возрастных особенностей, по каждой из групп решаемых в процессе ЛФК задач. Наибольшее значение это имеет для детей с тяжелыми нарушениями, так как любое достигнутое ими улучшение является положительным стимулом к упорной и целенаправленной тренировке. В процессе занятий для освоения норматива особое внимание уделяется разучиванию и тренировке его наиболее трудных элементов. Как критерий выполнения норматива учитываются время его исполнения и ошибки, однако внимание детей акцентируется лишь на успехах. Для специалиста же ЛФК сравнение результатов выполнения норматива в начале и в конце курса ЛФК позволяет установить эффективность применяемых средств и методики и, если это необходимо, внести в них соответствующие коррективы.
В дошкольных возрастах ЛФК при ДЦП должна быть направлена на снижение гипертонуса приводящих мышц и мышц‑сгибателей, а также на укрепление ослабленных мышц. При успешном решении этой задачи можно ожидать эффекта и в целенаправленном закреплении правильного положения тела, в улучшении координации движений и равновесия, в стабилизации закрепления правильных навыков самостоятельного стояния, ходьбы, в освоении приемов самообслуживания и основных видов бытовой деятельности. Особое внимание уделяется повышению умственной работоспособности, в чем важное значение имеет разумное чередование умственных нагрузок с мышечными по принципу активного отдыха. Важное значение имеет приобщение ребенка к регулярным занятиям физическими упражнениями.
В младшем школьном возрасте внимание уделяется постепенному расширению общей двигательной активности ребенка, тренировке возрастных двигательных навыков и адаптации к условиям школьной жизни. В программу физической реабилитации включаются прикладные виды физических упражнений, гидрокинезотерапия, иппотерапия, ортопедия и т.п. Трудотерапия помогает ребенку в освоении действий по самообслуживанию, в приобретении определенных навыков, необходимых для социализации личности. Специальное внимание уделяется укреплению мышц туловища, так как в процессе учебной деятельности ребенку приходится много сидеть, что может неблагоприятно сказаться не только на его осанке, но и на общем состоянии здоровья, на успешности обучения.
По мере роста и развития ребенка объем суточной двигательной активности постепенно возрастает. Если в возрасте двух лет ребенок должен использовать различные формы двигательной активности в течение 2 ч 30 мин в день, то в возрасте трех – семи лет – уже в течение шести часов (т.е. более 40 ч недельной нагрузки). В этом отношении особое значение имеет специальная подготовка родителей для того, чтобы они могли правильно организовать двигательный режим ребенка, при котором выполнение специальных и общеукрепляющих упражнений должно быть неотъемлемой частью организованного образа жизни дома.
Посещающие школу дети с ДЦП в зависимости от степени тяжести заболевания либо занимаются физической культурой в специальной медицинской группе, либо полностью освобождаются от физкультуры и занимаются в группе лечебной физкультуры в лечебном учреждении.
При ДЦП у детей часто отмечаются определенные невропатические особенности поведения, связанные не только с особенностями заболевания, но и с неправильным семейным воспитанием. Поэтому особое значение приобретает воспитательная направленность лечебной физкультуры. Она должна проводиться уже с детьми старшего дошкольного и школьного возрастов. Рационально организованная система работы в этом направлении способствует развитию коллективизма, улучшению самодисциплины, ликвидации нежелательных отклонений в поведении и пр.
При наличии у больных ДЦП сопутствующих деформаций опорно‑двигательного аппарата (контрактуры, укорочение конечностей, остеохондропатии, сколиозы, остеохондрозы) и соматических заболеваний спектр задач ЛФК расширяется с учетом имеющейся патологии.