4.3.2. Лфк при нарушениях обмена веществ

Механизмы терапевтического влияния физических упражнений при нарушениях обмена веществ в первую очередь связаны с трофическим действием средств ЛФК.

Как уже отмечалось, одним из важнейших эффектов использования физических упражнений при любых нарушениях здоровья и заболеваниях является направленное изменение обмена веществ в тканях и органах, регионарно связанных с соответствующими мышцами или группами мышц. При этом важнейшее значение приобретают тонкие изменения окислительно‑восстановительных процессов тканей под влиянием мышечной работы и нормализация обмена веществ на клеточном и субклеточном уровнях. В конечном же итоге местные изменения трофики обусловливают общие сдвиги обмена всего организма в целом в связи с меняющимся под влиянием физических упражнений состоянием регуляции физиологических функций, уровнем лимфо– и кровоснабжения, а также нормализацией деятельности эндокринной системы. При систематических занятиях физическими упражнениями организм избирательно реагирует на усвоение различных поступающих в него веществ: отвергает и не утилизирует ненужные и вредные и усваивает те, в которых в данное время нуждается его обмен веществ.

Сахарный диабет

Сахарный диабет (сахарная болезнь) – заболевание эндокринного характера, связанное с абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением обмена веществ, преимущественно углеводного.

Диабет – достаточно широко распространенное заболевание: по разным данным, им страдает от 6 до 9% взрослого населения и даже до 1% детей. Статистика свидетельствует, что в развитых странах количество больных сахарным диабетом имеет неуклонную тенденцию к возрастанию.

Этиология. В большинстве случаев сахарный диабет имеет генетически обусловленное происхождение, которое может проявляться как в нарушении синтеза и выделения инсулина, так и в изменении чувствительности периферических тканей к инсулину или его разрушении тканевыми антагонистами.

Несомненное значение в развитии диабета имеет наследственная предрасположенность, однако реализуется она лишь при сочетании определенных условий, основными среди которых являются дефицит движения, растущий жизненный уровень и избыточное и нерациональное питание.

Одним из главных провоцирующих развитие диабета факторов является излишнее потребление рафинированного (очищенного) сахара²⁴.

Для полного превращения сахара до конечных продуктов организму требуется около полутора десятков витаминов, почти столько же микроэлементов (особенно важен здесь хром) и около десятка ферментов. При употреблении натуральной растительной пищи, являющейся единственным источником природных углеводов, никаких проблем организм не встречает, ибо все (или большинство) необходимые для их преобразований компоненты входят в состав самой пищи. При употреблении же чистого сахара соответствующего обеспечения ими нет, и организм отвлекает необходимые для трансформации сахара вещества от других функциональных систем и процессов. Причем в наибольшей степени от этого страдает та система, которая призвана регулировать баланс углеводов в организме, – поджелудочная железа, островки Лангерганса которой продуцируют инсулин. Но при избыточном и длительном поступлении рафинированного сахара поджелудочная железа работает в режиме крайнего напряжения, так что в конце концов в островках Лангерганса наступают функциональные, а затем и морфологические изменения – развивается сахарный диабет.

Различают две формы сахарной болезни:

• диабет первой формы, или детский и подростковый (ювенильный) – заболевание врожденное, протекающее, как правило, в более тяжелой форме, с ярко выраженными симптомами, но лечащееся в общем принципиально так же, как и взрослый диабет;

• диабет второй формы появляется лишь в достаточно пожилом возрасте, поэтому его считают возрастным.

Патогенез сахарного диабета. В патогенезе сахарного диабета чаще всего основным фактором является инсулиновая недостаточность, что приводит к нарушению углеводного, белкового, жирового и водно‑минерального обмена, так как инсулин является гормоном, сказывающимся на всех сторонах обмена веществ.

Дефицит инсулина извращает обмен углеводов и понижает поступление глюкозы в клетки мышечной и жировой ткани. Не способные к утилизации глюкозы, эти клетки для получения энергии используют вместо нее (глюкозы) жиры, продукты распада которых вызывают перекисление крови (кетоацидоз). Неполное окисление жирных кислот приводит к развитию ацетонемии и метаболическому ацидозу, которые в свою очередь способствуют потерям воды и солей и нарушению водно‑минерального обмена. Усиленный распад белка и его пониженный синтез из‑за нарушения ферментных систем приводят к глубокой патологии белкового обмена.

При сахарном диабете развивается усиленная продукция глюкозы из продуктов промежуточного обмена белков, жиров и углеводов. Однако при этом из‑за недостатка инсулина этот избыточный углевод не может пройти через клеточную мембрану, и клетки страдают от его дефицита. Не способная к усвоению глюкоза увеличивает свое содержание в крови (гипергликемия), и часть ее через почечные фильтрующие механизмы попадает в мочу (глюкозурия).

Глубокие биохимические нарушения обменных процессов приводят в конечном счете к тяжелому поражению внутренних органов и нервной системы больного. Диабет часто сочетается с повышением холестерина в крови, понижением функций щитовидной железы и надпочечников, обменными нарушениями, заболеваниями сердца, подагрой, остеохондрозом, ожирением, обострениями в дыхательной системе и т.д. Часто возникают точечные кровоизлияния, связанные с разрывом сосудов, в том числе и в сосудистой системе глаза. Из‑за замедленного течения процессов синтеза белков заметно затягиваются процессы регенерации поврежденной ткани. У больного развивается астения (повышенная утомляемость), депрессия (угнетенное состояние) и многие другие явления. В кишечнике активизируется брожение избытка углеводов и меняется его биохимическая среда, что ведет к подавлению кишечной флоры и гниению белков.

У диабетиков повреждаются стенки сосудов, нарушается обмен веществ, появляются мучительный зуд кожи и плохо поддающиеся лечению кожные инфекции (фурункулы), снижается иммунитет организма.

В почках развиваются диабетические изменения, проявляющиеся гипертензией, протеинурией (появлением белка в моче), отеками. Печень увеличивается. У больных часто возникают различные инфекции, фурункулез. Следствием нарушения обмена веществ (при отсутствии лечения) являются обмороки, общая функциональная слабость и ее возрастание вплоть до летального исхода (диабетическая кома).

Клиника. Заболевание часто начинается остро, с диабетической комы, но может развиваться и постепенно.

Так как кровь фильтруется почками, то увеличенное количество сахара попадает и в мочу. Его выход из организма сопровождается и потерей жидкости, поэтому больные диабетом ощущают постоянное чувство жажды, при этом учащаются позывы к мочеиспусканию (полиурия) – эти симптомы зачастую являются первыми признаками заболевания сахарным диабетом.

В сутки у диабетиков с мочой может выводиться 500 и более граммов сахара. Этим объясняется быстрая потеря веса, «усыхание» и снижение работоспособности. Как результат, организм испытывает потребность в большем количестве пищи. Это относится, как правило, к диабетикам подросткового возраста, в то время как более легкий возрастной диабет в основном встречается у людей с избыточным весом (следствие избыточного питания), в результате чего развитие заболевания часто связывают именно с избыточным весом.

Лечение сахарного диабета строится комплексно, с учетом имеющихся нарушений обмена веществ, и направлено на ликвидацию либо компенсацию инсулиновой недостаточности, нормализацию обменных процессов, восстановление нарушенной физической и умственной работоспособности, предупреждение важнейших патологических изменений внутренних органов, офтальмологических, неврологических нарушений у больного.

Существуют три принципа терапии сахарного диабета:

1) соответствие потребности и потребления сахара – диета с точно рассчитанным содержанием углеводов и адекватно организованная физическая активность;

2) стимуляция выработки организмом инсулина с помощью лекарственной терапии и мышечной работы;

3) введение инсулина (инъекции).

Лечебная физкультура при сахарном диабете. Использование ЛФК в комплексной терапии способствует более быстрой нормализации обмена веществ, что связано как со стимулирующим, так и с трофическим действием физических упражнений. Под влиянием последних увеличивается потребление мышцами глюкозы, жирных кислот и кетоновых тел, что уменьшает содержание этих веществ в крови.

При умеренной по интенсивности кратковременной работе потребление углеводов мышцами невелико и не сопровождается уменьшением уровня глюкозы в крови. При длительной (более 20 – 30 мин) мышечной работе умеренной интенсивности уровень глюкозы снижается. Дозированная мышечная работа во время занятий 30‑минутной длительности приводит к снижению уровня сахара в крови в связи с ее утилизацией работающими мышцами. Исключительно важно, что последействие такого эффекта сохраняется в течение относительно длительного времени. Другим заслуживающим внимания фактором является то, что благодаря физическим упражнениям происходит повышение активности инсулина, так что при его введении на фоне дозированной мышечной нагрузки снижение уровня сахара в крови более выражено, чем в покое.

Таким образом, при сахарном диабете в рамках комплексной терапии физические упражнения способствуют нормализации окислительно‑восстановительных процессов, усилению компенсаторной перестройки обмена веществ, а также препятствуют патологическим последствиям такой перестройки в виде накопления кетоновых тел. Кроме того, под влиянием физических упражнений улучшается способность организма больного усваивать глюкозу (прежде всего мышечной тканью) и повышается устойчивость организма больного к приему углеводов, так что уменьшается опасность возникновения диабетической комы. Нормализующее действие физических упражнений при сахарном диабете проявляется по отношению не только к углеводному, но и к остальным видам обмена.

Задачи ЛФК при сахарном диабете:

1) стимуляция выработки инсулина и повышение уровня его активности;

2) адаптация больного к инсулиновой недостаточности и повышение устойчивости организма к углеводам;

3) нормализация обменных процессов в организме;

4) повышение общей и профессиональной работоспособности больного.

При компенсированном сахарном диабете больные находятся на диспансерном учете под наблюдением эндокринолога. Им разрешаются занятия физической культурой в группах здоровья, а детям – в специальной медицинской группе, работающей в образовательном учреждении, либо в амбулаторно‑поликлинических условиях. Задача таких занятий ЛФК – способствовать стойкой компенсации процесса и поддержанию достигнутого уровня адаптации к физическим нагрузкам.

При выраженных формах сахарного диабета занятия ЛФК проводятся непосредственно в лечебных учреждениях.

Противопоказания к ЛФК при сахарном диабете сводятся к следующим положениям.

1. Физические упражнения нельзя применять на фоне плохого самочувствия больного.

2. В ЛФК, особенно в ранних периодах, нельзя применять упражнения силового и скоростно‑силового характера: при их выполнении образуется значительный кислородный долг, стимулирующий анаэробные энергетические процессы (в частности, гликолиз и распад гликогена) с накоплением молочной кислоты и развитием метаболического ацидоза. При этом может произойти резкое падение концентрации глюкозы в крови (гипогликемия), из‑за чего прежде всего страдает головной мозг, клетки которого, не имеющие своих запасов энергетических субстратов, могут впасть в состояние запредельного торможения, и у больного может даже наступить потеря сознания.

3. Больному сахарным диабетом противопоказаны физические упражнения с ударами, сотрясениями и т.п., так как возможные в этом случае у него микротравмы из‑за медленно текущих процессов регенерации устраняются гораздо труднее.

4. В первом периоде ЛФК следует воздержаться от закаливания контрастным методом, сопровождаемого значительным напряжением психики.

Наиболее эффективным средством ЛФК при сахарном диабете является мышечная нагрузка умеренной интенсивности, в которой задействованы средние и крупные мышцы со значительным количеством повторений. При такой работе в единицу времени энергетические траты организма невелики, однако благодаря длительному времени выполнения упражнения суммарный расход энергии оказывается значительным. Аэробный режим работы способствует адекватному усвоению глюкозы из крови и ее полному сгоранию в мышцах со снижением содержания сахара в крови. При легкой и средней тяжести заболевания регулярные тренировки на выносливость повышают эффективность лечения сахарного диабета, стабилизируется уровень содержания глюкозы в крови, в результате чего снижается (в среднем на 25%) дозировка вводимого инсулина.

Во вводном периоде из аэробных упражнений можно начинать с ходьбы и, если позволяет функционал больного, – бег (можно и бег на месте). Его надо выполнять в таком темпе, чтобы пульс находился в пределах 110 – 140 в мин. Не следует увеличивать скорость бега – это при диабете опасно; акцент следует сделать на постепенном увеличении нагрузки за счет длительности ходьбы (бега). Главным критерием приемлемости выполняемой нагрузки является самочувствие больного. Следует постепенно довести продолжительность движения до 40 – 60 мин. У одних больных на это потребуется два – три месяца, у других – до шести – восьми и даже более месяцев. Но у каждого больного должен быть свой, подходящий только для него режим увеличения времени выполнения нагрузки. По мере повышения функциональных возможностей организма, что можно определить по показателям рабочего пульса, все большее место в выполнении упражнений на выносливость должен занимать бег взамен ходьбы.

Бегать лучше всего приблизительно через полтора – два часа после еды. Перед бегом можно выпить стакан фруктового или овощного сока. В первом периоде в случае выполнения упражнения вне дома больному следует обязательно брать с собой кусочек сахара, потому что у диабетиков резко колеблется содержание сахара в крови, особенно при мышечной работе.

Между продолжительностью ходьбы (бега) и частотой занятий следует придерживаться соотношения: до 7 – 10 мин выполнения упражнения – шесть раз в неделю, 15 – 20 мин – пять – шесть раз, 20 – 30 мин – четыре – пять раз, 30 – 40 мин – три – четыре раза.

В тяжелых стадиях диабета, когда введение инсулина не может контролировать углеводный обмен, бег противопоказан, так как может вызвать опасные колебания концентрации глюкозы в крови.

Помимо упражнений аэробного характера при сахарном диабете в ЛФК используются гимнастические упражнения в сочетании с дыхательными, способствующими активизации сжигания жиров и нормализации их обмена и массы тела.

Конкретный подбор упражнений и режима их выполнения должен определяться двигательным режимом больного, назначаемым на основе оценки общего состояния, клинической картины и выраженности инсулиновой недостаточности.

Массаж при сахарном диабете выполняют через два – три часа после приема пищи с использованием всех приемов в принятой последовательности, мягко, спокойно, ритмично, без глубокого воздействия. Заканчивают массаж дыхательными упражнениями. Продолжительность массажа постепенно увеличивают с 20 до 40 мин, проводят его ежедневно.

Шиацу при сахарном диабете применяют в точках на спине (остистые отростки позвонков C7Th9) и в надчревной (эпигастральной) области. Как правило, в области IX – XI грудных сегментов определяется напряжение мышц. Достигаемое с помощью шиацу их расслабление и массаж надчревной области способствуют нормализации функций поджелудочной железы.