Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – ишемический некроз (разрушение и отмирание) участка сердечной мышцы, обусловленный венечной недостаточностью. В большинстве случаев (до 90%) он является следствием ранее развившейся стенокардии. Поэтому, как и ИБС, инфаркт миокарда – заболевание полиэтиологическое, в возникновении которого факторами риска являются все те обстоятельства, которые были отмечены ранее.
Патогенез. В результате прекращения (или резкого ограничения) кровоснабжения клетки определенного участка миокарда разрушаются (рис. 31). Если участок относительно небольшой, то в зоне инфаркта наступает некроз (отмирание) ткани и здесь образуется рубцовая ткань. Но такое сердце уже не может считаться полноценным, так как его сократительная способность снижена, и производительность выброса крови не соответствует требованиям организма. Если же очаг миокарда достаточно обширен, то сердце уже не в состоянии выбросить в русло кровообращения тот объем крови, который обеспечил бы его собственные (и головного мозга) нужды, – в таком случае для сохранения жизни больного требуется использование всего арсенала средств и методов реанимации.
Рис. 31. Инфаркт миокарда
1 – правый желудочек; 2 – венечная артерия; 3 – правое предсердие; 4 – верхняя полая вена; 5 – дуга аорты; 6 – легочная артерия; 7 – передняя нисходящая венечная артерия; 8 – левый желудочек; 9 – ветвь артерии, закрытая тромбом; 10 – область инфаркта миокарда
Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии.
Клиника. Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца, которые могут продолжаться часами, а иногда и до трех дней; резкие приступы боли медленно затихают и переходят в постоянную длительную боль. Она сопровождается падением АД, резким побледнением кожи лица, холодным потом и даже потерей сознания из‑за острой сердечно‑сосудистой недостаточности. Появляются характерные изменения ЭКГ, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта.
В остром периоде основным способом лечения является медикаментозное, направленное на ослабление болей и сердечно‑сосудистой недостаточности, а также на предупреждение повторных коронарных тромбозов.
ЛФК при инфаркте миокарда. Физические упражнения при инфаркте миокарда начинают применять сразу после стихания болей (уже на фоне продолжающегося медикаментозного лечения). Особенно важны именно ранние (начинающиеся уже на первый‑второй день после инфаркта) занятия ЛФК в связи с тем, что активность формирования коллатералей начинает заметно снижаться уже через три – пять дней после приступа, а функциональные нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения в зоне поражения миокарда. Доказано, что чем активнее идет процесс ранней функциональной реабилитации, тем менее опасными оказываются последствия инфаркта. Кроме того, как можно более раннее использование нагрузок ЛФК оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое состояние больного, на укорочение периода госпитализации и на снижение степени опасности исхода инфаркта миокарда.
Дозировка тренировочных нагрузок у больных на любом этапе терапии производится в соответствии с данными тестирования по принципу: интенсивность должна быть несколько ниже пороговой, показанной в приемлемом для данного состояния больного тесте. Так, если при тестировании боли в области сердца или гипоксические изменения на ЭКГ появились при пульсе 140 уд./мин19, то нужно тренироваться, снизив величину ЧСС на 10 – 20 уд./мин.
Лечение и реабилитация больных с инфарктом миокарда делятся на три этапа: стационарный (больничный), санаторный (или в реабилитационном кардиологическом центре) и поликлинический.
На стационарном этапе реабилитации решаются следующие задачи ЛФК:
1) профилактика возможных осложнений (тромбоэмболии, пневмонии, атонии кишечника и др.);
2) улучшение функционального состояния сердечно‑сосудистой системы и нормализация регуляции ее деятельности;
3) тонизирующее влияние на организм и создание у больного положительных эмоций;
4) выработка компенсаций;
5) адаптация больного к самообслуживанию.
Применение ЛФК на этом этапе осложняется необходимостью постельного режима, что при замедлении кровотока может провоцировать образование тромбов, застойных явлений в легких с развитием пневмонии.
В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от трех (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до шести (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Однако практика лучших клиник показывает, что адекватное использование средств и методов функциональной реабилитации значительно – до одной недели – сокращает этот этап. Основой высокой эффективности ЛФК является соблюдение основополагающих принципов использования физических нагрузок, предполагающих, как было отмечено в разделе «Общие основы методики ЛФК», работу до утомления, периодичность нагрузок, соответствующую динамике восстановления работоспособности, и постепенное повышение нагрузки. Эти требования соответствуют многократному в течение дня выполнению упражнений в аэробном режиме.
В первый‑второй день после приступа внимание обращается на дыхательные упражнения (обеспечивающие включение внесердечных факторов кровообращения, профилактику застойных явлений в дыхательной системе и атонии кишечника), на активные движения в мелких и средних суставах конечностей и на расслабление мышц. При выполнении статических напряжений мышц ног и туловища обращается внимание на ритмичность дыхания, чтобы эти упражнения выполнялись без его задержки (особенно на вдохе). Несомненно и положительное действие в этот период массажа.
Через один – два дня больному желательно уже садиться (вначале – с помощью специалиста ЛФК или медсестры), а на третий день – и вставать. При этом следует специально подготовить его к переходу в вертикальное положение: так как за время положения лежа нарушилась регуляция тонуса сосудов, то переход в положение стоя может сопровождаться так называемым гидростатическим фактором с оттоком крови от головного мозга, что может привести к головокружению, тошноте и даже к потере сознания. Поэтому перед вставанием следует уже в положении лежа выполнить несколько простых упражнений для нижних конечностей, которые будут способствовать восстановлению тонуса проходящих здесь сосудов (например, ритмические изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра, «велосипед» и др.).
Через три – четыре дня после приступа инфаркта больного переводят на палатный режим, имеющий в отношении ЛФК практически те же задачи, что и при постельном режиме. Однако теперь больше внимания уделяется адаптации больного к бытовым и повседневным нагрузкам. Основным средством ЛФК в этот период является ходьба: сначала по палате и коридору, затем по лестнице и т.д. Желательно постепенное увеличение времени ходьбы (при тщательном контроле за пульсом!) до 12 – 15 мин. Ориентировочный режим выполнения упражнений – 15 – 20 мин до шести – восьми раз в течение дня.
Упражнения лечебной гимнастики выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений для мышц туловища и ног, уменьшается – для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в релаксации применяются в качестве отдыха после трудных упражнений.
При положительной динамике функционального состояния, подкрепленной клиническими показателями и результатами функциональных проб, больного переводят на свободный режим. В этот период обращается внимание на подготовку больного к полному самообслуживанию и на дальнейшее повышение его функциональных возможностей. Длительность ходьбы в аэробном режиме неуклонно возрастает, все большее значение приобретает дозированная ходьба по лестнице. В исходных положениях стоя применяются упражнения для всех мышечных групп, с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом) и пр.
Ориентировочный режим выполнения упражнений в конце периода – 20 – 30 мин до четырех – шести раз в течение дня.
Перевод больного на санаторный режим (второй период) ставит перед ЛФК задачи:
1) восстановление физической работоспособности больного;
2) психологическая реадаптация;
3) подготовка больного к самостоятельной жизни и производственной деятельности.
В течение санаторного периода реабилитации режим занятий ЛФК постепенно переводится со щадящего на щадяще‑тренирующий. При этом средства и методика ЛФК мало отличаются от применявшихся при свободном режиме, но постепенно увеличиваются время выполнения, количество упражнений и число их повторений. Продолжительность каждого занятия возрастает. Ежедневно до 30 – 40 мин должна составлять тренирующая ходьба (рабочий пульс 110 – 140 в минуту), дополненная 15 – 20 минутами занятий лечебной гимнастикой. Тренировочная ходьба может выполняться в форме терренкура первой степени сложности с постепенным увеличением времени ходьбы. К концу санаторного периода больной должен быть готов к преодолению маршрута терренкура второй степени сложности. К этому же времени в процессе преодоления дистанции можно осторожно использовать пиковые нагрузки, когда пульс достигает 140 – 160 в мин, что соответствует аэробно‑гликолитическому режиму работы. Первые попытки пиковых нагрузок не должны превышать пяти – десяти секунд, но и при положительной реакции организма на них не следует увеличивать время ускорений более 15 – 20 с.
При наличии соответствующего оборудования терренкур можно заменить работой на велотренажере, бегущей дорожке, а зимой – ходьбой на лыжах.
На занятиях лечебной гимнастикой используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах, подвижные игры и кратковременный бег.
Третий период . После окончания санаторного режима больной, перенесший инфаркт миокарда, возвращается в повседневную обстановку. Тем не менее, у него остаются остаточные явления хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, поэтому он остается под поликлиническим наблюдением.
В третьем периоде задачи ЛФК заключаются в следующем:
1) вторичная профилактика ИБС;
2) полное восстановление функции сердечно‑сосудистой системы;
3) повышение физической работоспособности;
4) поддержание высокого уровня общей и профессиональной работоспособности;
5) улучшение качества жизни больного.
Поликлинический этап должен продолжаться в течение всей оставшейся жизни больного. Его основой должен стать переход к здоровому образу жизни во всем многообразии его проявлений. Что касается физических нагрузок, то для перенесшего инфаркт миокарда неотъемлемым компонентом здорового поведения должны быть регулярные длительные (не менее 40 мин) циклические упражнения аэробного характера.
Прогноз при функциональной терапии инфаркта миокарда достаточно благоприятен (если необратимые изменения не произошли в течение первых двух суток после приступа). Достаточно сказать, что до 80% перенесших инфаркт возвращаются к нормальной трудовой деятельности, причем 46% из них – уже через четыре месяца. Более того, как показывает опыт лучших клиник мира, оптимальное функциональное ведение периода реабилитации после инфаркта миокарда позволяет больным в последующем вернуться к полноценной жизни.
Так, в реабилитационном центре Торонто (Канада) в течение десяти лет интенсивной физической тренировкой, включающей быструю ходьбу и медленный бег, под наблюдением опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных, перенесших инфаркт миокарда. Некоторые из них настолько повысили свои функциональные возможности, что смогли принять участие в марафонских пробегах. Как правило, это были люди целеустремленные, осознающие приоритет здоровья в своей жизни и подчиняющие свой режим жизни поддержанию и укреплению здоровья.
Что касается основной части перенесших инфаркт миокарда, то наблюдения показывают, что примерно через шесть – десять месяцев после выписки из стационара больные должны перейти к поддерживающему этапу, продолжающемуся всю последующую жизнь.
На ранних этапах амбулаторной реабилитации (менее года после перенесенного инфаркта) за рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане под наблюдением медицинского персонала (по 20 – 30 мин три – четыре раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые программы, когда один раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача и не менее двух раза дома самостоятельно: быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при заданной величине пульса. И, наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие результаты – уменьшение вероятности повторного инфаркта в два раза по сравнению с больными, не занимающимися физической тренировкой.