Мнимое косоглазие

Угол- это угол между зрительной осью и центром роговицы.N= 3-5*

Угол у южных национальностей может быть 10* и более.

Зрительная ось– линия, соедининяющая рассматриваемый предмет и макулярную зону.

Большой угол объясняет мнимое косоглазие, зрение при этом бинокулярное, хотя кажется, что глаза расходятся в разные стороны.

Для диагностики МК проверяется бинокулярное зрение.

Скрытое косоглазие

Скрытое косоглазие– это неправильное прикрепление мышц или паралитический компонент, когда при импульсе одна мышца доводит глаз на точку фиксации, а другая не доводит его до этой точки и возникает диплопия (макулярная) и мозг включает рефлекс фузии (слияния), появляется дополнительный импульс, воздействующий на мышцу, и она доводит глаз до нужной точки.

Установочное движение– когда закрыт один глаз – открываем – диплопия – рефлекс фузии.

Содружественное косоглазие

Частота косоглазия 3-5 человек на 1000 населения.

Проблемы, связанные с формированием косоглазия:

• формирование личности, характера

• потеря бинокулярного зрения, ограничение в выборе профессии

• амблиопия – потеря зрения

Первичный угол отклонения– это угол отклонения косящего глаза.

Вторичный угол отклонения– это угол отклонения здорового глаза.

Для определения выводим больной глаз прямо, а здоровый закрываем. При большом первичном угле и высокой степени аметропии определить угол не удается.

Угол косоглазия определяется с помощью зеркала, с 30 см, направляем лучик – видим светлое пятнышко:

Признаки:

• глаза двигаются содружественно, т.е. угол отклонения первичный и вторичный – одинаковы

• сохранение полного объема движений косого глаза

• отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения, т.е. есть монокулярное и одновременное.

Виды содружественного косоглазия:

• монолатеральное – косит один глаз

• альтернирующее – косит то один, то другой глаз

• сходящееся в 70-80% при дальнозоркости

• расходящееся в 60-70% при близорукости

• с вертикальным компонентом

• сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз

Причины развития косоглазия:

• полиэтиологическое заболевание, много теорий

• аккомодационное

• нарушение рефракции при дальнозоркости, близорукости, анизометропии

• возникает в 2-3 года, когда ребенок начинает активно пользоваться глазами, т.е. развиваются связи

• частично аккомодационное

• аномалии рефракции, паретический компонент

• неаккомодационное

• паретический компонент

• при ДЦП

• возникает сразу после рождения или до года

Этапы развития косоглазия:

Идеальное зрение– вдаль – отдых, вблизи – напряжение. Аккомодация: конвергенция = 1 : 1.

Дальнозоркость– это слабая рефракция, небольшая преломляющая способность, фокус располагается за сетчаткой, поэтому ничего не видно. Включается аккомодация, следовательно усиливается рефракция и появляется способность видеть.

При дальнозоркости имеется нарушение видения вдаль, при этом происходит постоянное напряжение аккомодации, которое приводит к тенденции схождения глаз – сходящемуся косоглазию.

Реализация тенденции к косоглазию предшествует снижение остроты зрения до 0,3-0,4 и менее, при этом включается рефлекс фузии, и глаза начинают сходиться. При этом в одном глазу раздражение попадает в макулярную зону, а в другом в околомакулярную зону, следовательно, возникает диплопия – тягостное состояние.

Близорукость– миопия. Рефлекс фузии к слиянию не работает, т.к. имеется постоянное напряжение конвергенции, аккомодация при этом слабая, следовательно, появляется тенденция к расходящемуся косоглазию. При расходящемся косоглазии происходит раздражение диспарантных отделов сетчатки и появляется диплопия. Далее необходимо устранить диплопию.

Скотома функционального торможения (СФТ)– восприятие одного глаза подавляется, поэтому нет диплопии (монокулярное зрение). Пока не определится ведущий глаз СФТ перекидывается с одного глаза на другой, следовательно возникает альтернирующее косоглазие, одновременное зрение.

Когда определяется ведущий глаз, зрение становится монокулярным, а косоглазие монолатеральным (увеличивается угол косоглазия).

При небольшом угле косоглазия может формироваться аномальная корреспонденция сетчатки.

Амблиопия– снижение остроты зрения в косящем глазу. Снижение зрения происходит очень быстро.

Механизм развития сложный. Теория Павлова (ЦНС):происходит перемещение макулярной зоны, формируется «ложная» макула с минимальной разрешающей способностью, а истинная подавляется, поэтому снижение зрения прогрессирует.

При анизометропии и астигматизме растет напряжение аккомодации и развивается сходящееся косоглазие. Анизометропия – мышечная проблема + аметропия – при отсутствии очков зрение на глазу очень низкое, глаз находится в подчинении зрительного аппарата == монолатеральное косоглазие.

До школы ребенку необходимо восстановить бинокулярное зрение. Длительность лечение от 6 месяцев до 3-4 лет в зависимости от этиологии.

Лечение может быть консервативное, оперативное, восстановительное. Необходимо обеспечить длительное, поэтапное лечение.

Задачи лечения:

• поместить фокус на сетчатку

• подавить «ложную» макулу и простимулировать истинную

• «поставить» бинокулярное зрение

Принципы лечения косоглазия:

Аккомодационное:

• надо скоррегировать рефракциюи установить отношение аккомодации к конвергенции =1:1 (очки)

• направить луч света в макулярную зону

• применяем прием окклюзии – закрываем ребенку здоровый глаз и даем нагрузку – рисовать, перебирать зерно - мозг постепенно выравнивает положение макулярной зоны, ЦНС приспосабливается к получению максимальной информации, «заставляет» глаз работать.

• хирургическое лечение– его задачей является сведение косоглазия к нулю. В зависимости от угла косоглазия объем оперативного лечения разный. Операционное пособие на внутренней и наружной мышцах – одну ослабляем, другую усиливаем.

• после операции необходимо «поставить» бинокулярное зрение, иначе косоглазие может вернуться: кабинет охраны зрения детей или детский окулист

• пенализация– в здоровый глаз закапывают атропин, ребенок видит только вдаль, другой глаз видит только вблизи

• лазерная стимуляция, подавление и другие методы

Если на косом глазу зрение 0,02-0,03, то операция бесполезна, можно поставить, но результат будет под вопросом.

Если зрение терпимое, то можно попробовать прооперировать, но длительное время будет диплопия.

Диагностика:Метод Гиршберга: смещение светящейся точки на роговице при освещении. Если точка на краю зрачка – 15 градусов; если на середине радужки – 30 градусов; если на краю радужки – 45 градусов; если более – 60 градусов.

Задача врача общей практики при столкновении с ребенком больным косоглазием:

• выясняем возраст, в котором появилось косоглазие

• определяем угол косоглазия

• определяем содружественное или паралитическое (нарушение движения глаз вместе)

• если угол косоглазия большой, то будет большая амблиопия и следовательно более объемное лечение

• объяснить маме: социальную значимость + снижение зрения может быть вплоть до слепоты

• направить к окулисту

Нистагм (крупно-, мелкоразмашистый, ротаторный)– качательные движения глазного яблока, снижение зрения - проявление поражения головного мозга (тошнота и т.д.); лечение сложное.