7.1.2. Энтеральное (искуственное) питание
Проводится при невозможности приема пищи через рот. Питательные вещества вводят непосредственно в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку.
Способы введения питательных смесей при энтеральном питании
через зонд (зондовое питание), проведенный через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку (соответственно назогастральный и назодуоденальный зонд);
гастростому;
еюностому;
питательные клизмы.
ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ
Показания:
нарушение акта глотания при тяжелой черепно-мозговой травме;
анорексия (потеря аппетита) у больных с ожоговой болезнью или обширными гнойно-воспалительными процессами;
временное выключение пассажа пищи по пищеводу (после формирования пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов при экстирпации желудка; после наложения на пищевод швов при его повреждениях);
асептическое воспаление в области желудочно-дуоденального (еюнального) анастомоза после резекции желудка (анастомозит).
Противопоказания:
выраженный стеноз пищевода или желудка.
Зонды для энтерального питания:
одноканальные;
моногоканальные;
спадающиеся.
Преимущественно применяют одноканальные зонды. Многоканальные зонды используют тогда, когда возникает необходимость из одного органа содержимое аспирировать, а в другой вводить питательные вещества. Так, при анастомазитах после резекции желудка применяется двухканальный зонд, один конец которого устанавливают в культе желудка для аспирации его застойного содержимого, а второй конец проводят за анастомоз для энтерального питания. Диаметр зонда для питания 2-6 мм, длина 110-250 см. Для снижения раздражения слизистых носа, пищевода, желудка (двенадцатиперстной кишки) и создания наиболее комфортных условий для больных необходимо применять зонды из термолабильных композиций (силикон). Такие зонды размягчаются при нагревании до температуры тела, устойчивы к агрессивному действию желудочного и кишечного соков, сохраняя гибкость до 2-3 мес. Спадающиеся зонды (со спавшимися стенками) полностью расправляются при введении через них пищи. Вне кормления их диаметр существенно уменьшается, что причиняет больному меньше неудобств.
Техника введения зонда для энтерального питания
Длину назогастрального зонда можно определить сложив расстояния от кончика носа до ушной раковины и от нее до мечевидного отростка. Дуоденальный зонд должен быть на 15-20 см длиннее.
В просвет желудка или двенадцатиперстную кишку зонд может быть проведен путем проглатывания, использования мандрена внутри зонда, интраоперационно, эндоскопически (по струне через биопсионный канал эндоскопа или параллельно с эндоскопом).
При введении зонда путем проглатывания, зонд предварительно обильно смазывается вазелиновым маслом или глицирином.
Если используется струна, то во время гастро (дуодено) скопии струна проводится через биопсионный канал эндоскопа в полость органа. Затем эндоскоп удаляют, придерживая наружный конец струны, чтобы она осталась в просвете органа. На струну насаживают зонд и продвигают его в желудок или двенадцатиперстную кишку. После этого струна извлекается из просвета зонда, а зонд остается в просвете органа. Поскольку наружный конец зонда находится в полости рта, то это причиняет больному неудобства, наступает обильная саливация, может наступить непроизвольное перекусывание зонда. Поэтому наружный конец зонда перемещают в носовой ход.
Для этого в один из носовых ходов вводят конец тонкого катетера обильно смазанного глицирином для лучшего скольжения. Как только катетер появится в ротоглотке, с помощью длинного зажима его извлекают через рот наружу и связывают с концом зонда. Тракцией за наружный конец катетера зонд перемещается в носовой ход и фиксируют его лейкопластырем или подшивают к коже.
Тонкий зонд (2-3 мм) может быть сразу проведен через канал эндоскопа. Толстые зонды проводятся вместе (параллельно) с эндоскопом путем захватывания его биопсионными щипцами.
Без эндоскопа зонд удается провести через рот или нос лишь в желудок. В двенадцатиперстную и тощую кишку зонд перемещается перистальтической волной, на конце такого зонда располагается утяжелитель (олива, дробь).
Питательные вещества могут вводиться через зонд прерывисто (фракционно) или непрерывно. Фракционное введение осуществляется с помощью шприца Жане или кулинарного шприца, непрерывное системы для трансфузии, но без фильтра. Специальные роликовые насосы ("Питон" – Россия) позволяют вводить питательные коктейли дозированно, как фракционно, так и непрерывно. При прерывистом зондовом питании однократно в просвет желудка вводится 200-500 мл, а в кишку 150-200 мл питательного коктейля с интервалом через 2-3 часа. При непрерывном питании необходимый объем пищи вводится за 12-24 часа (Рис. 7.1).
Рис. 7.1. Кормление больного через назогастральный зонд с помощью шприца Жане
Питательные коктейли готовятся с помощью миксера. В них включают бульоны, молоко, творог, сметану, протертое мясо, соки, сливочное масло, сахар, детские пищевые смеси "Малыш", "Виталакт", "Детолакт" и др. Детские смеси сбалансированы в витаминном и энергетическом отношении, наполнены микроэлементами, изготовляются из деминерализованной молочной сыворотки, цельного молока, сливок, растительного масла.
При длительном нахождении назогастрального (–еюнального) зонда могут развиваться фарингиты, синуситы, эзофагиты, недостаточность кардии. Питание через назогастральный зонд может осложниться регургитацией питательной смеси из желудка с ее аспирацией в дыхательные пути. Поэтому во время кормления и в течение 1,5-2 часов после него больному необходимо придать возвышенное положение верхней части туловища.
Нахождение зонда в двенадцатиперстной кишке может осложниться пролежнем ее стенки. Для его профилактики при необходимости длительного питания зонд следует провести в начальную часть тощей кишки на 20-40 см за связку Трейца. При введении питательных коктейлей в тощую кишку могут возникать диаррея, метеоризм, боли в животе. Это происходит из-за неполного усвоения питательных веществ на ограниченном участке кишечника без достаточной обработки кишечными секретами. Поэтому однократное введение пищи ограничивают до 150-200 мл с добавлением ферментативных препаратов.
При зондовых способах питания после завершения приема пищи просвет зонда промывают от остатков пищи чистой водой.
Питание через гастростому
Гастростома (искусственно сформированный желудочный свищ) формируется для питания больных с непроходимостью пищевода при раке или сужениях после химического ожога, или вследствие рефлюкс-эзофагита, а так же при перфорации пищевода во время бужирования и проникающих ранениях. Гастростома формируется постоянно или временно, что определяется характером заболевания.
Оптимальный диаметр гастростомической трубки, позволяющий осуществлять полноценное питание, должен составлять 1,5-2 см. Через более тонкую трубку не удается вводить в желудок густую пищу (протертое мясо, протертые супы и пр.).
В перерывах между кормлениями наружный конец гастростомической трубки закрыт путем ее перегиба с завязыванием.
Кормление таких больных проводится в палате. В зависимости от состояния больного пища вводится в желудок палатной медицинской сестрой или самим пациентом. Больные со свободным режимом вводят пищу в гастростому в положении сидя, постельные – лежа на спине. Пища вводится или шприцем Жане, или через воронку. Характер и объем пищевых масс такой же, как и при зондовом питании (Рис. 7.2).
Рис. 7.2. Кормление больного через гастростому
Больным со свободным режимом рекомендуется первоначально пищу прожевать для ферментативной обработки ее слюной, а затем сплюнуть в воронку с последующим введением в желудок. Кроме того, при временном формировании гастростомы на длительное время, этот прием позволяет сохранить глотательный рефлекс, который иногда исчезает у таких пациентов. После кормления трубку необходимо промыть чаем или водой.
Питание через еюностому
Еюностома – искусственно сформированный свищ начального отдела тощей кишки. Для питания она формируется у больных с непроходимостью выходного отдела желудка вследствие опухоли или рубцового послеожогового стеноза.
Соблюдаются те же принципы, что и при кормлении через назодуоденальный зонд.
Питательные клизмы
Питательные клизмы применяют крайне редко, как дополнительный метод восполнения потребностей организма в жидкости и поваренной соли при резком обезвоживании больного, особенно при непроходимости пищевода и кардии. Кроме того, ректальное введение жидкостей стимулирует диурез и тем способствует выведению токсинов из организма. В нижнем отрезке толстой кишки хорошо всасывается вода, изотонический раствор хлорида натрия, спирт, частично всасываются белки и аминокислоты. Поэтому для ректального введения преимущественно используют 5% р-р глюкозы и 0,85% р-р поваренной соли. За час до питательной клизмы ставят очистительную клизму для опорожнения кишечника. Однократно капельно можно вводить до 1 л жидкости подогретой до 37-38 С. Небольшие питательные клизмы (200-250 мл) ставят с помощью груши, медленно вводя раствор, чтобы не вызвать позыв к дефекации.