Глава 20. Организация и проведение ухода за больными в приемном отделении хирургического стационара

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ:

• прием, регистрация и оформление документов на поступающих больных, организация выписки больных;

• первичное обследование, сортировка и направление больных в различные отделения больницы или амбулаторное лечение;

• санитарно-гигиеническая обработка госпитализируемых пациентов;

• оказание экстренной амбулаторной помощи, а в крупных лечебных учреждениях – проведение интенсивной терапии и реанимационные пособия при неотложных состояниях;

• транспортировка больных в отделение;

• связь со станцией скорой помощи и другими лечебными учреждениями, оповещение соответствующих учреждений о травмах на производстве, на улицах и в быту, дача справок о поступивших больных.

Существует централизованное и децентрализованное приемное отделение. Централизованное приемное отделение существует при централизованной системе планировки больницы, когда все лечебные и диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, в котором находится и приемное отделение. При децентрализованной системе застройки центральное приемное отделение находится или в отдельном здании, или в одном из корпусов. Когда в каждом лечебном корпусе осуществляют прием больных самостоятельно, то их приемные отделения называются децентрализованными.

В приемном отделении существует три комплекса помещений:

• общие помещения (вестибюль – ожидальня, регистратура-справочная, выписная, кладовая, туалеты, комната медперсонала);

• диагностические и лечебные помещения (смотровые, процедурные и перевязочные, экспресс-лаборатория, рентгеновский кабинет, диагностические палаты);

• санитарный пропускник.

Персонал приемного отделения: заведующий, врачи, средний и младший медицинский персонал.

Вестибюль-ожидальня предназначен для ходячих больных и сопровождающих их лиц. В нем должно быть достаточное количество стульев. На стенах вывешивают информацию о режиме работы отделений, указаны часы беседы с лечащими врачами, дни и часы посещения больных, перечень продуктов, разрешенных к передачи.

В смотровых кабинетах дежурный врач производит осмотр больных, измеряют температуру, рост.

Диагностические палаты предназначены для помещения в них в течение несколько часов или дней больных с неясным диагнозом, особенно при подозрении на острое заболевание брюшной полости. Эти палаты имеют отдельный санузел.

Процедурный и перевязочный кабинеты служат для оказания экстренной помощи.

В санпропускнике производится санитарная обработка поступающих больных. Для этого в нем имеется душ, ванна. комната для переодевания.

В приемное отделение больные поступают:

• для плановой госпитализации, нуждающиеся в специальном обследовании и лечении;

• с заболеваниями, требующими оказания неотложной помощи;

• переводом из других лечебных учреждений по договоренности с администрацией больницы.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПЛАНОВЫХ БОЛЬНЫХ

Для плановой госпитализации больные поступают с направлением на госпитализацию врачей поликлиник и выпиской из амбулаторной карты. Им необходимо иметь с собой данные предшествующих исследований (рентгенологическое, эндоскопическое, ЭКГ, УЗИ, лабораторные анализы и пр.). Больные, госпитализируемые для оперативного лечения, амбулаторно проходят необходимые свежие исследования, что позволяет их оперировать в кратчайшие сроки поступления в стационар без дополнительных исследований. Сокращение сроков госпитализации экономически целесообразно и является одной из мер профилактики внутрибольничной инфекции.

Врач приемного покоя осматривает больного и выявляет, нет ли противопоказаний для его плановой госпитализации. При необходимости для консультации приглашаются врачи других специальностей (гинеколог, терапевт, невропатолог и пр.).

После решения вопроса о госпитализации больного на него заводится медицинская документация, которая оформляется медицинской сестрой.

Медицинская документация, заполняемая в приемном покое на госпитализируемого больного:

• «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации»;

• алфавитный журнал;

• «Медицинская карта стационарного больного» (титульный лист истории болезни);

• «Статистическая карта выбывшего из стационара» – паспортная и левая сторона.

«Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации»

Включает следующие сведения:

• фамилия, имя, отчество больного, год рождения;

• домашний адрес;

• дата и время обращения в приемный покой;

• откуда и кем доставлен больной;

• диагноз направившего учреждения (поликлиники, скорой помощи);

• диагноз приемного отделения;

• в какое отделение направлен больной.

На титульном листе «Медицинская карта стационарного больного» по сравнению с предыдущим документом дополнительно указывают домашний и служебный телефон больного или его ближайших родственников, место работы и должность, время обращения больного в приемное отделение и поступления в стационар. Эти данные необходимы для определения длительности нахождения больного в приемном отделении.

После дежурства сведения о всех госпитализированных больных и больных находящихся в диагностических палатах приемного отделения заносятся медицинской сестрой в алфавитный журнал. В нем в алфавитном порядке указывается фамилия, имя, отчество, год рождения, дата поступления, отделение, в которое больной госпитализирован. Эти данные передаются в справочную службу приемного отделения.

Госпитализация экстренная больных

Экстренные больные поступают по направлению поликлиник, врачей скорой медицинской помощи, а некоторые больные обращаются самостоятельно («самотеком») при внезапно наступившем ухудшении своего состояния.

Пациентам, поступающим в тяжелом состоянии, вначале оказывают необходимую медицинскую помощь, а затем проводят их регистрацию.

При бессознательном состоянии больного сведения о нем записывают со слов сопровождающих лиц и сличают с документами, если они есть у больного. Об этом делают запись в истории болезни и журнале госпитализации. Дополнение и уточнение сведений о больном производится после улучшения состояния его здоровья.

Если невозможно получить сведения о больном, находящемся в бессознательном состоянии без документов, его поступление регистрируют в журнале с описанием внешних примет (пол, рост, телосложение, примерный возраст, цвет волос и глаз, особые предметы, верхняя и нижняя одежда). До выявления личности больного вместо фамилии пишут «Неизвестный» и сообщают данные в милицию. В журнале регистрации указывают дату и время передачи телефонограммы, кем она принята.

Когда больной сразу поступает в реанимационное отделение, минуя приемное отделение, всю необходимую медицинскую документацию, заполняет постовая медицинская сестра реанимационного отделения. После этого она регистрирует больного в приемном отделении с занесением сведений в журнал госпитализации.

Экстренным больным в приемном отделении необходимо организовать круглосуточное определение:

• гематологических исследований (число лейкоцитов, содержание гемоглобина, величина гематокрита, СОЭ);

• анализа мочи (общий анализ, активность амилазы);

• биохимических анализов крови (сахар крови, протромбиновый индекс) и пр.

В приемном покое у поступающих больных медицинская сестра измеряет температуру, рост, массу тела, осматривает кожные покровы (наличие чесотки и грибковых заболеваний) и волосистые части тела для выявления вшивости. Полученные данные вносят в историю болезни.

После осмотра врач записывает в историю болезни полученные результаты, лечение, на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, отделение, в которое больной госпитализируется.

Если после осмотра выяснится отсутствие в необходимости госпитализации больного, его отпускают домой с соответствующими справками и рекомендациями по амбулаторному лечению или лечению в другом специализированном лечебном учреждении. Запись об этом делается в журнале приема больных и отказа в госпитализации.

Документы и ценности госпитализируемого больного медицинская сестра приемного отделения принимает их по описи и сдает на хранение специально выделенному лицу, одежду и обувь – в помещение для хранение вещей. Опись сданных вещей подклеивается в историю болезни.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Осмотр больных проводят на кушетке, покрытой клеенкой. После осмотра каждого больного клеенку дважды протирают ветошью, смоченной раствором дезинфектанта (1% раствор хлорамина Б, 0,2% раствор дезоксона-1, 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим средством, 0,25% раствор гипохлорита кальция). Такой же дезинфекции подвергаются весы и ростомеры.

Фонендоскопы, манжеты для тонометров, сантиметровые ленты после их применения протирают 70 градусным этиловым спиртом двукратно с интервалом в 15 минут.

Осмотр зева производят с помощью стерильных деревянных или металлических шпателей. Они хранятся в специальной емкости с надписью «простерилизованные шпатели». Деревянные шпатели после использования уничтожают, металлические шпатели обеззараживают. Вначале их погружают в 3% раствор хлорамина на 1 час (возможна дезинфекция кипячением в дистиллированной воде в течение 30 минут), затем промывают проточной водой и 60 минут стерилизуют в сухожаровом шкафу при температуре 180 градусов.

После измерения температуры тела термометры дезинфицируют полным погружением в 1% раствор гипохлорита кальция или 2% раствор хлорамина на 5 минут, 0,5% р-р хлорамина Б на 30 мин. или 1% р-р дезоксона-1 на 15 мин. После дезинфекции этими веществами термометры прополаскиваются под проточной водой. Возможна дезинфекция термометров двукратным протиранием 70 градусным спиртом. Термометры хранятся сухими в специальной емкости с надписью «Чистые термометры».

Исследование ран и смену повязок проводят в перевязочной в халатах, шапочках, полностью закрывающих волосы, масках, перчатках. При обработке больных с гнойными ранами дополнительно надевают клеенчатый фартук, который после работы обеззараживают так же, как и клеенку с кушетки.

После осмотра больного, исследования ран и смены повязок, персонал моет руки теплой проточной водой в течение 2 мин. с хозяйственным или туалетным мылом в мелкой расфасовке (на одну обработку).

После осмотра больных с гнойно-септическими заболеваниями, обработки гнойных ран медперсонал обеззараживает руки бактерицидными препаратами. В качестве средств для дезинфекции рук применяют 80% этиловый спирт, 0,5% р-р хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% (0,125% по активному хлору) раствор хлорамина. При обеззараживании рук этиловым спиртом и хлоргексидином препарат наносят на ладонные поверхности кистей в количестве 5-8 мл и втирают в кожу в течение 2 мин. Обработка рук раствором хлорамина проводится в тазу. В таз наливают 3 литра раствора и в течение 2 мин моют в нем руки. Раствор пригоден для обработки рук у 10 человек. Щетки для обработки рук моют и кипятят в течение 15 мин в 2% содовом растворе.

Уборка всех помещений и предметов обстановки приемного отделения проводится не реже 2 раз в день с применением дезинфектантов (1% р-р хлорамина Б, 3% р-р перекиси водорода с 0,5% моющим средством, 0,2% р-р дезоксона-1, 0,2% р-р сульфахлорантина и др.). Уборочный материал (ведра, тазы и пр.) маркируют и используют строго по назначению. Ветошь выделяют и хранят по объектам обработки. После использования уборочный материал обеззараживают погружением на 1 час в 1% р-р хлорамина Б, 0,2% р-р сульфахлорантина и др.

После каждой смены проводят текущую влажную уборку 0,5% моющим средством. 1раз в неделю в определенные дни по графику проводят генеральную уборку 1% раствором хлорамина.

Используемые в работе емкости и крышки к ним маркируют с указанием назначения, режима дезинфекции, уровня литража. Емкости должны использоваться строго по назначению. Для разведения растворов должны быть специальные мерные емкости.

Санитарная обработка больного

Санитарную обработку больного проводят в санпропускнике приемного отделения.

Санитарная обработка предусматривает:

• дезинсекцию (уничтожение вшей при их обнаружении у больного во время его осмотра);

• гигиеническую ванну, душ или обтирание больного;

• переодевание больного в чистое белье.

ДЕЗИНСЕКЦИЯ

Вши (в основном платяные) являются переносчиками сыпного и возвратного тифа, возбудители которых проникают через поврежденную кожу при раздавливании вшей и последующих расчесах.

Если обнаруживают головных вшей волосы на голове выстригают или обрабатывают инсектицидами (0,15% водная эмульсия карбофоса, гексахлорановое мыло, мыло ДДТ), а затем завязывают голову косынкой на 20 мин. После этого волосы споласкивают и расчесывают частым гребнем в теплом 6% уксусе, растворяющем вещество, которым гниды прикрепляются к волосам. Вещи больного подвергают дезинсекции порошком ДДТ, в параформалиновой или горячевоздушной камере. При выявлении платяных вшей больной принимает ванну, полностью меняет белье. Одежду подвергают обработке порошком ДДТ и камерной обработке. Помещение обрабатывают дезинсектицидами и проводят влажную уборку. Халат и косынку, в которых медицинская сестра проводила обработку больного и помещения, складывают в мешок и отправляют в дезинфекционную камеру. В санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства больного отправляют «Экстренное извещение об инфекционном заболевании».

При отсутствии у больного педикулеза он раздевается (в случае необходимости с помощью медицинской сестры). После этого медсестра в двух экземплярах заполняет «Приемную квитанцию», в которой указывается название вещей больного, их краткая характеристика и количество. Один экземпляр квитанции вклеивают в историю болезни, второй прикрепляют к вещам больного, которые сдают в камеру хранения.

Прием гигиенического душа или ванны

После того как больной сдал вещи на хранение, при необходимости, он принимает гигиенический душ или ванну, что определяет врач. Больных, нуждающихся в посторонней помощи, опускают в ванну на простыне или сажают на поставленный в ванну табурет и моют с помощью душа.

Мытье больных проводит младшая медицинская сестра или санитарка при обязательном присутствии медицинской сестры.

Для мытья больной получает чистую мочалку. После использования мочалка обеззараживается кипячением в течение 15 мин или паром под давлением в течение 20 минут. Ванна дезинфицируется 1% хлорамином Б двукратным протиранием увлажненной салфеткой с интервалом 10-15 минут.

Запрещается прием гигиенической ванны при следующих заболеваниях:

• острые заболевания брюшной полости;

• внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное, легочное, в полости тела);

• острый гематогенный остеомиелит;

• гипертонический криз;

• инфаркт миокарда;

• острое нарушение мозгового кровообращения;

• ванна не показана при ранениях, роженицам.

Обтирание больного:

• больного укладывают на клеенку;

• губкой, смоченной теплой водой с мылом, обтирают шею, грудь, руки;

• обработанные участки тела вытирают насухо и закрывают одеялом;

• последовательно протирают живот, спину, нижние конечности.

Для обтирания в теплую воду можно добавлять одеколон и спирт.

Ногти больному коротко обрезают дезинфицированными ножницами.

На титульном листе истории болезни медицинская сестра отмечает объем проведенной санитарной обработки.

После санитарной обработки больной надевает чистое больничное белье, халат (пижаму), тапочки.

Госпитализация и выписка больных должны проводиться в разное время, чтобы не возникали встречные потоки их, создающие значительные помехи в работе.

Одежда, документы и ценности при выписке выдаются лично больному или его родственнику при предъявлении последним паспорта, а при переводе в другую больницу – персоналу этого лечебного учреждения.

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНОГО ИЗ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ В ОТДЕЛЕНИЕ

Способ транспортировки больного в отделение определяет врач, который его осматривал.

В зависимости от состояния пациента его можно транспортировать в отделение:

• пешком;

• на руках;

• на носилках вручную;

• на носилках-каталке;

• на кресле-каталке.

Пешком в отделение в сопровождении медицинской сестры направляются больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии.

На каталке или носилках транспортируют тяжело больных, у которых минимальная двигательная активность может привести к ухудшению их состояния – пациенты с повреждением опорно-двигательного аппарата, признаками острых заболеваний органов брюшной полости, наружного или внутреннего кровотечения. Пациенты с острыми заболеваниями органов брюшной полости транспортируются лежа на спине, с повреждением позвоночника – на животе.

Больного транспортируют на каталке головой вперед. Медицинская сестра находится у ножного конца каталки, чтобы наблюдать за состоянием пациента (Рис. 20.1). Каталка должна быть заправлена чистой простыней, а в холодное время года и одеялом. Во время транспортировки больного укрывают простыней или одеялом в зависимости от сезона. Белье на каталке меняют после каждого больного. Одеяла проветривают, а после инфекционных больных направляют на дезинфекцию.

Рис. 20.1. Транспортировка больного на каталке

При отсутствии или неисправности лифта в многоэтажных больницах пациента приходится транспортировать на носилках.

Носилки с больным могут нести два или четыре человека. Идти нужно короткими шагами, не в ногу (что предотвращает тряску), строго удерживая носилки на горизонтальном уровне. При подъеме по лестнице больного несут головой вперед, при спуске – ногами вперед, приподнимая в обоих случаях ножной конец носилок (Рис. 20.2, 20.3).

Рис. 20.2.Транспортировка больного на носилках при подъеме по лестнице

Рис. 20.3. Транспортировка больного на носилках при спуске по лестнице

При появлении во время транспортировки хотя бы у одного из медработников усталости необходимо немедленно остановиться. Уставшие пальцы рук могут непроизвольно расслабиться.

При перекладывании больного с каталки или носилок на кровать, в зависимости от размеров палаты и расположения в ней коек каталка (носилки) располагают по отношению к кровати под прямым углом, параллельно, последовательно или вплотную (Рис. 20.4).

Рис. 20. 4. Расположение каталки (носилок) с больным по отношению к кровати: 1 – под прямым углом; 2 – параллельно; 3 – последовательно; 4 – вплотную

Рис. 20.5. Транспортировка (перекладывание) больного на руках одним медработником

Современные каталки позволяют приподнимать их до уровня кровати и снабжены тормозом, что существенно облегчает перекладывание больного.

Перекладывание или переноску больного на руках могут осуществлять один, два или три человека.

Когда больного переносит (перекладывает) один человек, то одной рукой медработник обхватывает грудную клетку пациента на уровне лопаток, другую руку подводит под его бедра; больной держится за шею несущего (Рис. 20.5).

При транспортировке (перекладывании) двумя медработниками один из них держит ноги и ягодицы больного, другой – спину и голову (Рис. 20.6).

Рис. 20.6. Транспортировка (перекладывание) больного на руках двумя медработниками

Если больного транспортируют (перекладывают) три медработника, то один из них поддерживает голову и спину в области лопаток, второй – таз и верхнюю часть бедер, третий – середину бедер и голени (Рис. 20.7).

Рис. 20. 7. Транспортировка (перекладывание) больного на руках тремя медработниками

В кресле-каталке транспортируют больных хроническими заболеваниями внутренних органов, для которых самостоятельное передвижение затруднено. Для этого наклоняют кресло-каталку вперед и наступают на подставку для ног. Пациент становится на эту подставку и усаживается в кресло, после чего его опускают в исходное состояние. Во время транспортировки необходимо следить, чтобы в руки больного не выходили за пределы подлокотников кресла-каталки, особенно при передвижении через дверные проемы. Рамка, расположенная за спинкой кресла, позволяет изменять угол наклона спинки и ножной панели, что дает возможность придавать больному положение сидя, полулежа и лежа (Рис. 20.8).

Рис. 20.8. Транспортировка больного на кресле-каталке

Не зависимо от способа транспортировки, один из сопровождающих обязан передать непосредственно постовой медицинской сестре больного и его историю болезни.