Глава 23. Организация работы и санитарно-гигиенический режим в операционном блоке

Устройство операционного блока и организация работы в нем направлены на максимальное снижение риска занесения больному экзогенной инфекции. В связи с этим операционный блок должен быть отделен от других помещений больницы тамбуром, который оборудуют лампами для ультрафиолетового облучения. Вход в операционную один, дверь держат постоянно закрытой. Проходить в операционную могут лишь сотрудники, присутствие которых необходимо.

При входе в операционную соблюдают следующие условия:

• следует входить в специальном халате или брюках и куртке, выходить в этой одежде за пределы операционной нельзя;

• перед входом надевают четырехслойную марлевую маску или одноразовые маски, выпускающиеся промышленным способом;

• убирают волосы под шапочку;

• надевают бахилы.

Запрещается входить в операционную:

• в уличной обуви и одежде;

• лицам, страдающим острыми респираторными заболеваниями, ангиной;

• персоналу не участвующему в операции.

Чтобы не быть источниками инфекции, работники оперблока не допускаются к работе с гнойными заболеваниями, острыми и хроническими воспалительными процессами в носоглотке.

Для выявления и санации хронических очагов инфекции 1 раз в год, а так же при приеме на работу, они проходят медосмотр с обязательным осмотром стоматолога, посева из ротоглотки на носительство стафилококка, забора крови на австралийский антиген для выявления заражения вирусом гепатита В.

Интерьер операционной должен быть оснащен прочным, водостойким и легко моющимся материалом, чтобы максимально обеспечить поддержание в ней чистоты. Углы стен в области потолка и пола должны быть закругленными, чтобы исключить скопление пыли в углах и облегчить уборку.

Полы должны быть прочными, чтобы выдерживать тяжелое оборудование, бесшовными, ровными и удобными для мытья и уборки. Покрытие пола керамической или мраморной плеткой опасно из-за возможности несчастного случая при образовании искры от удара металлического предмета. Предпочтительно пол покрывать метлахской плиткой.

Потолок окрашивают белой масляной краской, чтобы видны были малейшие следы загрязнения.

Стены облицовывают глазурованной плиткой до потолка или окрашивают масляной краской. Чтобы избежать утомления зрения и появления бликов стены иногда окрашивают не белым, а зеленоватым, светло-голубым и другими цветами.

Окна должны быть ориентированы на север или северо-запад, чтобы избежать прямых солнечных лучей, затрудняющих работу в операционной, особенно в летнее время. Для лучшей освещенности стекла в окнах делают большими и светлыми. В операционных, в которых выполняются видеоэндоскопические операции, на окнах навешивают жалюзи, ограничивающие освещенность операционной, для лучшей видимости изображения на мониторе.

Фрамуги должны открываться в внутрь. Летом, при отсутствии кондиционера, их открывают, но навешивают на них сетку, не пропускающую насекомых.

Двери делают гладкими.

Распределительный щит должен быть закрытым. Его располагают на высоте 1,6 м от пола, что предотвращает опасность взрыва при скоплении в операционной горючих газов. Выключатели и розетки, располагают не менее 1,6 м от пола, они должны иметь искрозащитный контур.

Применение электронных приборов требует устранение внешних наводок. Поэтому операционную экранируют стальной сеткой, уложенной в стене, или выполняют контурное заземление – или местную экранизацию прибора.

Предметы, аккумулирующие статическое электричество, в том числе и операционный стол, заземляют.

ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК СОСТОИТ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ (зон режима):

• стерильная зона (операционная, стерилизационная);

• зона строгого режима (предоперационная, наркозная, моечная);

• зона ограниченного режима (комнаты для хирургов, медсестер, чистого белья);

• зона общего режима (кабинет заведующего операционным отделением и старшей медсестры, грязного белья) может быть вне оперблока.

Тамбур

У двери тамбура должна находиться влажная тряпка, смоченная дезинфицирующим раствором, для вытирания ног. В тамбуре устанавливают вешалку для халатов, фартуков, тумбочку для бахил. Имеются настенные или потолочные лампы ультрафиолетового облучения воздуха.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ

Предназначена для подготовки персонала к операции (обработка рук). От операционной она отделена стеной со смотровыми окнами, от коридора – тамбуром (шлюзом). Перед входом в предоперационную на полу имеется красная линия, означающая, что входить в эту зону можно лишь в специальном белье.

В предоперационной имеются:

• умывальники с кранами для открывания локтем и зеркалами перед каждым из них;

• песочные часы;

• тазы на подставках для обработки рук;

• стерильные щетки и салфетки для мытья рук;

• застекленные медицинские шкафы с медикаментами и инструментами;

• телефон, селектор.

СТЕРИЛИЗАЦИОННО-МОЕЧНАЯ

В крупных лечебных учреждениях имеется централизованная стерилизационная. В этих случаях в операционном блоке стерилизуют лишь эпизодически применяемые инструменты или добавляемые по ходу операции. Стерилизационно-моечную следует располагать между двумя операционными с которыми она сообщается небольшими окнами для подачи стерильного инструмента.

МАТЕРИАЛЬНАЯ

В ней производится подготовка операционного и шовного материала для стерилизации.

Операционная (операционный зал)

Вход в операционную ограничен красной линией и возможен из примыкающей к ней предоперационной.

Операционная предназначена для выполнения оперативных вмешательств.

Основное оборудование операционной:

• операционный стол (многофункциональный), позволяющий придать больному необходимое положение;

• большой инструментальный стол, на котором располагают стерильный инструментарий, предназначенный для выполнения всех операций в этой операционной в течение рабочего дня;

• столик для инструментов передвижной (малый инструментальный стол) – предназначен для инструментов и материалов к одной операции. Инструменты для него комплектуются со стерильного большого инструментального стола;

• стерильные хирургические инструменты для производства операций;

• лампа бестеневая потолочная;

• светильник бестеневой передвижной;

• наркозный аппарат;

• наркозный стол (анестезиологический набор инструментов и медикаментов);

• аппаратура, следящая за состоянием основных функций организма во время операции;

• биксы на подставках с педальными устройствами для открытия крышки;

• аппарат для электрокоагуляции;

• электроотсос;

• настенные или потолочные лампы для ультрафиолетового облучения воздуха операционной и т.д.

Рис. 23.1.Передвижной (малый) инструментальный стол

Рис. 23.2. Биксы на подставках

Рис. 23.3. Бестеневые лампы

Рис. 23.4. Лампы-рефлекторы: передвижные, слева вверху – подвесная

В операционной должно находиться только необходимое оборудование. Категорически запрещается хранение в операционном зале предметов, не используемых во время операции. Все приборы, аппараты и другие предметы, вносимые в операционный блок, должны быть продезинфицированы.

В операционной следует держать в постоянной готовности стерильный комплект для трахеостомии и веносекции. В отделениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь необходимо иметь комплекты стерильных инструментов для аппендэктомии, холецистэктомии, резекции желудка, торакотомии.

В операционном блоке имеются медикаменты для обезболивания, регуляции функциями жизненно важных органов быстрого действия, антисептики.

Пробки из бутылей надо вынимать не касаясь пальцами ее горлышка. Перед наливанием стерильных растворов из флаконов и бутылей в стаканчики следует сливать немного раствора в таз для обмывания горлышка.

Состав операционной бригады:

• оперирующий хирург (оператор);

• один или несколько ассистентов хирурга, число которых определяется объемом операции;

• операционная сестра;

• врач-анестезиолог (при операциях под наркозом);

• сестра-анестезист.

При синхронно выполняемых этапах операции на различных анатомических областях одновременно работает несколько операционных бригад. Так, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки одна бригада хирургов производит ее выделение со стороны брюшной полости, а вторая, со своей операционной сестрой, – со стороны промежности. Это существенно сокращает время выполнения операции.

Сложные операции целесообразно выполнять постоянной бригадой, отличающейся слаженностью и взаимопониманием ее участников. В бригаду необходимо включать лечащего врача, который в зависимости от степени своей подготовки выполняет обязанности хирурга или ассистента. При выполнении стандартных операций в бригаду следует включать хирургов различной квалификации, что способствует профессиональному росту менее подготовленных врачей. Более одной сложной операции в день планировать одному хирургу не следует, поскольку из-за усталости он может допустить ошибки. По этой же причине и для сохранения здоровья врача нецелесообразно включать его в плановую операцию в день дежурства или после него.

ОЧЕРЕДНОСТЬ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИЙ

Для уменьшения опасности занесения экзогенной инфекции выделяют операционные для плановых, экстренных и гнойных операций. Несмотря на это в каждой из операционных последовательность выполнения операций определяется с учетом степени их частоты. В первую очередь выполняются более чистые операции. При плановых операциях это вмешательства на сосудах и щитовидной железе, грыжесечение. В последнюю очередь операции со вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта, ободочной и прямой кишки.

В гнойной операционной вначале выполняют вторичную хирургическую обработку ран, а в конце операционного дня – вскрытие и дренирование гнойных полостей.

При одинаковых условиях в первую очередь оперируют детей и лиц с неустойчивой нервной системой.

Заведующий хирургическим отделением, а в крупных больницах заведующий операционным блоком, составляет расписание операций, которое вывешивается в операционной и ординаторской. Это позволяет своевременно провести необходимую подготовку больного к операции и доставку его в операционную.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Перед операцией хирург должен осмотреть больного и убедиться в том, что все назначения для подготовки его к операции выполнены.

Анестезиолог проверяет готовность операционной и анестезиологического оснащения для проведения наркоза, наличие необходимого запаса крови и кровезамещающих растворов. Осмотрев больного, подготовленного к операции, назначает время проведения премедикации и подачи больного в операционную.

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ В ОПЕРАЦИОННУЮ

В операционную больного доставляют только по распоряжению анестезиолога (по согласованию с хирургом), когда всё необходимое для обезболивания приготовлено.

Во время транспортировки может наступить ухудшение состояния больного, поэтому транспортируемого пациента обязательно должна сопровождать медсестра, а при необходимости, и врач. Медсестра находится у ног больного, чтобы наблюдать за его состоянием. Если больной транспортируется с системой для внутривенных вливаний, то одна из сопровождающих медсестер отвечает за сохранность системы.

Больного доставляют в операционный блок на каталке приемного или хирургического отделения головой вперед. Перед укладыванием больного на каталку ее покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой, которую протирают ветошью смоченной 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства. Сверху клеенки каталку для каждого больного заправляют чистой простыней и одеялом в зависимости от окружающей температуры воздуха.

В предоперационной больного перекладывают на каталку операционного блока, палатная медицинская сестра раздевает его, соблюдая при этом такт, своевременно прикрывая обнаженные участки тела. Затем больного накрывают простыней операционного блока, после чего его работники вместе с анестезистом ввозят больного в операционную, перекладывают на операционный стол и просят принять удобное положение на спине. К этому времени в операционной должны быть убраны все следы предыдущей операции – окровавленные простыни, салфетки, следы крови и других жидкостей на операционном столе и полу.

НЕДОПУСТИМО:

• усаживать больного в предоперационной или операционной в ожидании, когда освободится операционный стол или будет произведена текущая уборка после предыдущей операции;

• чтобы больной шел из предоперационной комнаты в операционную голым. Это унижает человеческую личность, наносит больному психическую травму ещё до начала обезболивания;

• снимать больного с операционного стола и отправлять обратно в палату из-за ошибок в подготовке его к операции (не сделана очистительная клизма, не промыт желудок, не побриты волосы на коже в области операционного поля, не соблюдена очередность операций и т.д.).

При появлении больного в операционной должны быть прекращены все посторонние разговоры, обсуждения диагноза, плана операции и т.д.

Фиксацию больного к операционному столу перед наркозом следует проводить после предупреждения больного и без насилия. При введении в наркоз больной всегда находится в положении на спине. Под поясницу укладывают электрод электрокоагулятора или прибинтовывают его к бедру. Ноги над коленными суставами фиксируют к столу. Руки больного прикрепляют к подставкам: одну для внутривенных вливаний, вторую – за наблюдением за пульсом и артериальным давлением.

После введения в наркоз в зависимости от области оперативного вмешательства больному придают необходимое положение, используя возможности многофункционального операционного стола (Рис. 23.5).

Рис. 23.5. Многофункциональный операционный стол: 1 – тумба; 2 – ножка; 3 – доска; 4 – большая педаль; 5 – средняя педаль; 6 – малая педаль; 7 – стопорные рычаги; 8 – ручка опускания головного и ножного концов всего стола; 9 – отверстие для ручки поперечных наклонов стола; 10 – ручка подъема головного конца; 11 – выдвижной валик; 12 – гнездо для ручки подъема валика.

Особое внимание необходимо уделять положению верхних конечностей, чтобы избежать сдавления подкрыльцового и лучевого нервов головкой плечевой кости с последующим развитием пареза или паралича. Поэтому нельзя чрезмерно запрокидывать руки к голове. Эти осложнения могут возникать и при сдавливании руки туловищем самого больного.

При горизонтальном положении рук следить, чтобы они не свешивались через край стола на уровне плеча (опасность травмы лучевого нерва!).

Рис. 23.6. Различные положения больного на операционном столе: 1 – на спине горизонтально: операции на лице, шеи, передней поверхности грудной клетки, брюшной стенки (грыжи) и брюшной полости (аппедэктомия, вмешательства на желудке, тонкой и ободочной кишки), мочевом пузыре, наружных мужских половых органах, при ампутации конечностей; 2 – горизонтально на спине с запрокинутой головой на валике под лопатками: операции на щитовидной железе, шейном отделе пищевода (с максимальным поворотом головы в противоположную операции сторону), трахеостомия; 3 – на спине с валиком под нижние ребра: операции на абдоминальном отделе пищевода и проксимальной части желудка, селезенке, печени и желчном пузыре; 4 – на боку с валиком в поясничной области: операции на почках; 5 – гинекологическое положение для гинекологических операций и операций на прямой кишке; 6 – положение Тренделенбурга: для доступа к органам малого таза (прямой кишки, внутренним женским половым органам); 7 – положение на животе: операции на затылочной области, для задней торакотомии, операции на позвоночнике и крестце, задней поверхности нижних конечностей; 8 – положение на боку (правом или левом): операции на грудной клетке, позвоночнике, костях таза.

ПРАВИЛА АСЕПТИКИ НА ОПЕРАЦИИ

• большую часть манипуляций выполнять инструментами (аподактильно); не дотрагиваться рукам и до кожи, рабочей части инструмента, части нити, остающейся в тканях;

• ткани операционного поля закрывать салфетками; загрязненные и промокшие в процессе операции салфетки заменять чистыми, намокшую простыню прикрывать сверху чистым и сухим полотенцем или пеленкой;

• перед вскрытием полых органов и кист отграничить их от окружающих тканей;

• поврежденные перчатки немедленно снять и надеть новые (мелкие проколы узнают по появлению темной окраски на кончике пальца: это через резину просвечивает попавшая внутрь кровь);

• при паузе во время операции прикрыть рану салфетками, руки участников операции тоже;

• речевые ограничения, лишь члены операционной бригады обмениваются мнениями о ходе операции;

• ограничение перемещений в операционной, присутствующие на операции покидают операционную после ее завершения;

• нельзя проходить между столиком операционной сестры и операционным столом (кроме операционной сестры);

• не наклоняться низко над раной;

• кровь из раны удаляют промокающими действиями с помощью тупфера или салфетки, протирание ими вдоль раны опасно переносом микрофлоры; по этой же причине нельзя высушивать рану салфеткой, соприкасавшейся с кожей;

• после "грязных" этапов операции помыть дезинфицирующим раствором руки в перчатках и сменить применявшиеся инструменты и салфетки;

• при случайном соприкосновении стерильной части халаты с не стерильными предметами надеть второй халат или нарукавники;

• перед зашиванием кожной раны – обработка ее дезинфицирующим раствором, смена салфеток, обработка рук.

СОЗДАНИЕ В РАНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЙ

ДЛЯ РАЗВИТИЯ МИКРОФЛОРЫ

• бережное отношение к тканям (острый скальпель, сращения рассекать, а не выделять "тупым" путем);

• тщательный гемостаз;

• дренирование раны (после вторичной хирургической обработки, недостаточном гемостазе и т.д.);

• не затягивать туго швы, что предупреждает нарушение кровоснабжения тканей.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЧЛЕНОВ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ

• необходимо полное взаимопонимание и психологическая совместимость между членами бригады;

• работа ассистентов направлена на то, чтобы обеспечить хирургу успешное завершение операции, они должны четко представлять ход операции и понимать действие оператора без слов;

• распоряжения хирурга должны быть не многословны и носить характер команд («скальпель», «зажим», «ножницы» и пр.) без употребления глаголов и вводных слов («пожалуйста», «дайте» и т.д.);

• распоряжения хирурга выполняются немедленно и беспрекословно, за исключением моментов, когда он хочет посоветоваться с ассистентами;

• работа в операционной должна проходить без торопливости и неоправданной медлительности;

• весь персонал работает во время операции молча, распоряжения и обсуждение членами бригады интраоперационной ситуации проводится вполголоса;

• во время операции хирургу нельзя критиковать работу ассистентов и операционной сестры, чтобы не нарушить их душевный комфорт, разбор недостатков операции следует проводить после ее завершения;

• недопустимо во время операции вести разговоры о том, что опухоль имеет злокачественный характер, ее невозможно удалить, состояние больного безнадежно. Находясь под поверхностным наркозом, больной может слышать разговоры врачей, что затем приведет к тяжелым переживаниям;

• при возникновении трудностей в выполнении операции, оператор должен пригласить для консультации более опытного хирурга (заведующего отделением, директора клиники).

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ХИРУРГА И АНЕСТЕЗИОЛОГА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

• выбор метода общего обезболивания определяет анестезиолог. Если лечащий врач не согласен с принятым решением, проводится консилиум с участием хирургов, анестезиологов и, при необходимости, врачей других специальностей (терапевт, кардиолог, эндокринолог и пр.);

• операцию под наркозом хирург начинает после согласования с анестезиологом, который дает согласие на выполнение оперативного доступа при наступлении достаточной глубины наркоза;

• хирург и анестезиолог во время выполнения ответственных этапов операции должны взаимно информировать один другого. Так хирург ставит в известность анестезиолога, когда он приступил к этому этапу, а анестезиолог принимает меры для предупреждения возможных осложнений и сообщает хирургу о состоянии основных функций организма;

• при ухудшении состояния больного (нарушение гемодинамики, изменений на ЭКГ, кислородного насыщения крови и пр.) по указанию анестезиолога хирург должен приостановить выполнение операции до улучшения функциональных показателей. Если этого не происходит, то хирург должен принять решение об изменении первоначального объема операции;

• ответственность за исход операции несет оперирующий хирург, за проведение наркоза – анестезиолог.

Если операция производится под местной анестезией нужно предусмотреть возможность быстрого перехода на наркоз.

ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Существует три способа подачи инструментов: в руку хирурга, на инструментальный столик, комбинированный. Подача инструментов в руку хирурга освобождает его от действий вне зоны операции и позволяет максимально сосредоточиться на объекте оперативного вмешательства. При втором способе хирург сам берет с операционного столика («столик немой сестры») нужные инструменты, а после использования или инфицирования отделяемым из полостей и ран, сбрасывает в тазик. Операционная сестра поддерживает порядок на столике, подает лигатуры, вдевает нити в иглы, Внимание хирурга при этом способе отвлекается, теряется время на поиск необходимого инструмента на столике, возможно нарушение асептики. Использование «столика немой сестры» может быть оправдано при гнойных операциях, т.к. предотвращает инфицирование рук операционной сестры и большого инструментального стола. При комбинированном способе в менее ответственные этапы операции хирург сам берет со столика инструменты, в напряженные моменты операционная сестра подает инструменты в руки хирурга. Наиболее совершенным является подача инструмента в руки хирурга.

ОПЕРАЦИОННАЯ СЕСТРА ОБЯЗАНА:

• знать названия и назначения инструментов;

• уметь правильно подать хирургу инструмент, чтобы он не ранил им руку, не перекладывал и не перемещал в руке (Рис. 23.7);

• не прикасаться рукой к той части инструмента, которая соприкасается с оперируемым органом (работать аподактильно) – Рис. 23.8;

Рис. 23.7. Подача хирургу ножниц, крючков

Рис. 23.8. Подача хирургу скальпеля

• понимать ход операции, следить за тем, как проходит операция, быстро и четко без суеты и торопливости подавать хирургу и ассистентам необходимые инструменты и материалы;

• шарики и малые салфетки для просушивания раны подает только на зажиме (тупфер), захватывая им только один шарик.

ВЗЯТИЕ В ЗАЖИМ ДВУХ ШАРИКОВ ЗАПРЕЩАЕТСЯ

• для отграничения операционного поля, перед вскрытием полого органа и временной тампонады во время операции глубокой раны, необходимо применять только большие салфетки, концы их прошивают длинной нитью, которую выводят наружу. Можно на концы салфеток накладывать зубчатые зажимы (Рис. 23.9);

• использованные салфетки складывают в специальный таз, в конце операции, перед зашиванием раны санитарка подсчитывает их и сообщает операционной сестре. Операционная сестра сопоставляет этисведения с числом израсходованных салфеток и о результатах подсчета сообщает хирургу. Если салфеток израсходовано больше, чем сообщила санитарка, операция не может быть завершена, пока недостающие салфетки не будут найдены. Даже если количество салфеток совпадает, хирург обязан перед зашиванием раны произвести ревизию области оперативного вмешательства;

• знать количество и тип инструментов, взятых на операцию, а после ее завершения подсчитать их и убедиться в том, что все они имеются в наличии.

Рис. 23.9. Подача тампона

ОСНОВНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ СТАРШЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ

• непосредственно подчиняется заведующему операционным блоком;

• производит рациональную расстановку операционных медицинских сестер и санитарок согласно плану операций и графику дежурств;

• является материально ответственным лицом: выписывает из аптеки и со складов больницы необходимые медикаменты, материала и инструменты и контролирует их расходование;

• обеспечивает своевременную заготовку и стерилизацию перевязочного материала и операционного белья;

• контролирует своевременное направление на гистологическое и бактериологическое исследование интраоперационных материалов;

• контролирует санитарно-гигиеническое содержание операционного блока, не реже 1 раза в месяц посылает в бактериологическую лабораторию посевы на стерильность перевязочного материала, операционного белья, инструментария, смывы с рук;

• ведет необходимую отчетно-учетную документацию.

ОБЯЗАННОСТИ САНИТАРКИ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

• знать элементарные правила асептики и антисептики;

• проводить уборку операционного блока;

• сортировать и сдавать в прачечную операционное белье и специальную одежду;

• готовить необходимые принадлежности для обработки рук к операции (тазы, растворы, салфетки);

• уметь обращаться с повседневно используемыми приборами (включение и выключение светильников, электрокоагулятора, придание операционному столу различных позиций);

• помогать при укладке и снятии больного с операционного стола;

• во время операции санитарка непосредственно подчинена операционной сестре, с которой она работает в операционной, но незамедлительно выполняет все распоряжения оперирующего хирурга.

ОСНОВНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

• журнал учета бактериологического контроля инструментов, перевязочного материала, операционного белья и смывов с рук;

• журнал результатов гистологического исследования;

• инвентаризационный журнал;

• журнал расхода спирта;

• журнал расхода перевязочных средств;

• журнал расхода остродефицитных средств;

• журнал техники безопасности и инструктажа сотрудников операционного блока по техники безопасности;

• журнал учета качества предстерилизационной очистки;

• журнал по учету сотрудников на выявление бактерионосительства, взятия крови на австралийский антиген, СПИД, HCV антиген гепатита С, результаты флюорографии грудной клетки;

• санитарный журнал проверок санэпидстанции.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выбора адекватного объема операции и последующего лечения иногда возникает необходимость бактериологического, биохимического, цитологического, морфологического, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового и других исследований. Эти исследования проводят, когда они выполнимы лишь во время операции или возникла ситуация необходимости их использования. Следует максимально сократить число интраоперациооных исследований и проводить их в до операционном периоде.

При наличии выпота следует взять его для бактериологического, биохимического и цитологического исследований. Бактериологическое исследование необходимо для идентификации микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. Биохимические исследования позволяют определить экссудат это или транссудат, активность ферментов при остром панкреатите, наличие соляной кислоты у больных с подозрением на прободную язву желудка. Цитологическое исследование необходимо для выявление атипичных клеток, характерных для злокачественного образования.

Интраоперационное рентгенологическое исследование обычно проводится для определения проходимости наружных желчных путей (холангиография) или сосудов (ангиография). При холецистэктомии для выявления камней в общем желчном протоке проводят интраоперацинное ультразвуковое его исследование. Необходимость в гибкой эндоскопии возникает во время видеоэндохирургического вмешательстве для индентификации трудно доступного органа (пищевод), определения проекции патологического очага, располагающегося со стороны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, на переднюю стенку органа.

НАПРАВЛЕНИЕ БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА НА ИССЛЕДОВАНИЕ

Все удаляемые на операции ткани и органы подвергаются обязательному морфологическому исследованию (биопсии). По продолжительности морфологического исследования и получения заключения различают срочную биопсию (экспресс-биопсия) и плановую.

Экспресс-биопсия выполняется во время операции. Биопсийный материал без погружения в формалин вместе с направлением доставляют в патологоанатомическое отделение или дежурному морфологу, находящемуся в операционном блоке. Результат биопсии в течение 20 минут сообщается в операционный блок по телефону, а затем доставляется в виде предварительного письменного заключения. Окончательное заключение дается в плановом порядке после детального изучения биопсийного материала. Срочная биопсия обычно проводится для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным образованием, проведена ли резекция органа, пораженного новообразованием в пределах здоровых тканей, для выявления метастазов в региональные лимфатические узлы и в другие органы. Результаты срочной биопсии оказывают решающее значение в выборе объема оперативного вмешательства.

Время выполнения плановой биопсии до 5 дней. Если удаленный препарат направляют на биопсию на следующий день после операции, то его помещают в 10% раствор формалина, объем которого должен превышать объем препарата в 5-10 раз. Препарат без консервации быстро разрушается и не пригоден для гистологического исследования. Когда требуется специальная окраска для гистохимического исследования, то метод фиксации удаленного препарата согласовывается с патологоанатомом. На емкость с препаратом делают наклейку с указанием фамилии и инициалов больного, отделения и даты операции. Нахождение в одной банке препаратов от нескольких больных недопустимо.

На макропрепарат хирург (первый ассистент) заполняет направление на гистологическое исследование. Заполнение бланка средним медицинским работникам не разрешается. В бланке указываются сведения, которые необходимы для оценки выявленных морфологических изменений (основные жалобы, давность заболевания, интраоперационные находки, откуда взят материал для биопсии). Старшая операционная сестра в специальном журнале регистрирует материал, направленный на гистологичесмкое исследование. При доставке материала в патологоанатомическое отделение лаборант расписывается в журнале о приеме материала на исследование. Результаты биопсии с указанием даты и номера заключения передают в отделение под расписку и вклеиваются в историю болезни. На руки больному или его родственникам заключение патогистологической лаборатории не выдается. Полученные результаты указываются в выписке из истории болезни, которую больной получает после завершения курса лечения в стационаре.

ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ

После завершения операции хирург должен записать протокол операции в историю болезни и операционный журнал.

В протоколе операции указывают:

• дата операции, а для экстренных вмешательств и время начала операции;

• название операции (например: Резекция 2/3 желудка по Бильрот–1);

• вид обезболивания;

• положение больного на операционном столе;

• способ обработки операционного поля и вид использованного кожного антисептика;

• в какой области произведен оперативный доступ и длина разреза;

• результаты ревизии оперируемой области (живота, плевральной полости и пр.;

• основные этапы операции (желательно нарисовать схему операции);

• возникшие интраоперационные осложнения;

• описание удаленного препарата, его размер, структуру;

• под протоколом операции указывают фамилии оператора, ассистентов, операционной сестры, анестезиолога;

• оперирующий хирург подписывается под протоколом операции.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В

ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ

Каталка операционного блока и ее колеса регулярно обрабатываются 3% перекисью водорода с 0,5% раствором моющих средств.

Перевязочный материал, использованный во время операции, санитарка заливает в выделенной посуде 3% р-ром хлорамина или 1% растворе гипохлорита кальция на 2 часа, после чего утилизирует.

Одежда медперсонала (рубашки, брюки, бахилы, халаты) после операций сбрасывается в бак с крышкой, затем собирается в хлопчатобумажные мешки и сдается в прачечную для стирки. Загрязненные кровью одежда и белье собираются в клеенчатые мешки и отправляются на дезинфекцию в дезинфекционный отдел, а оттуда поступают в прачечную.

Клеенчатые фартуки после операций погружаются или в 3% р-р хлорамина на 60 мин., или на 90 мин. в раствор Пресепта, затем промываются водой и сушатся.

Смывы с рук хирургов и операционного поля на стерильность проводятся 1 раз в 7 дней, сдача шовного материала, инструментария, мягкого инвентаря (салфетки, шарики) на бакконтроль 1 раз в 7 дней. Забор воздуха на бактериальную обсемененность и смывы на условно-патогенную флору проводятся 1 раз в месяц.

Различают 4 вида уборки операционной:

• предварительная (утром);

• текущая (во время операции);

• заключительная (в конце дня);

• генеральная (1 раз в месяц).

Предварительная уборка операционной проводится утром за 1-1,5 часа до операции. Влажной тряпкой, смоченной дезинфектантом, протирают все горизонтальные плоскости, чтобы удалить осевшую за ночь пыль (большой и малый столы операционной сестры, поверхности аппаратуры, подоконники, пол), затем на 30 минут включают бактерицидную лампу.

Текущая уборка проводится по ходу операционного дня. Санитарка в перчатках подбирает с пола сброшенные и упавшие предметы (инструменты, пропитанные кровью и другими выделениями шарики и салфетки). Вокруг операционного стола вытирает влажной тряпкой пол при загрязнении его биологическими жидкостями больного. При загрязнении пола, операционного стола или аппаратов кровью этот участок протирает 3% раствором хлорамина или другого равноценного ему дезинфектанта.

В промежутках между сменой больных протирает дезинфицирующим раствором клеенку на операционном столе и покрывает его чистой простыней, собирает и уносит использованное операционное белье, выносит из операционной тазы со сброшенными в них инструментами, салфетками, шариками. Заключительная уборка проводится после окончания операционного дня. Она заключается во влажной уборке с дезинфектантами операционной и находящихся в ней аппаратов и приборов. Моют пол и стены на высоту до 2 метров.

Для проведения предварительной, текущей и заключительной уборки чаще используется 3% раствор хлорамина (30 г хлорамина на 1 л теплой воды) или 3% перекись водорода с 0,5% раствором моющих средств, Лизоформин 3000, Лизоформин специаль и пр.

Генеральная уборка проводится 1 раз в 7 дней. В этот день операции в этой операционной не проводятся. Операционную освобождают от подвижного оборудования и инвентаря, инструментов, медикаментов. Уборку проводят 0,5% активированным раствором хлорамина (на 10 л теплой воды добавляется 50 г хлорамина + 50 г моющего порошка + 16 г нашатырного спирта) или 1% раствором гипохлорита кальция (на 10 л теплой воды 10 г гипохлорита кальция + 16 г нашатырного спирта + 50 г моющего средства). Можно использовать и неактивированные растворы (5% р-р хлорамина, 5% раствор хлорной извести, 1% раствор гипохлорита кальция). Недостатком хлорсодержащих соединений является то, что они вызывают коррозию металла и обесцвечивают ткани. Перекись водорода с моющим средством не изменяет деревянные поверхности, пластические и полимерные материалы.

После влажной уборки дается часовая экспозиция. Затем обработанные поверхности смывают водой и насухо вытирают. Включаются бактерицидные лампы не менее, чем на 2 часа.

Хозинвентарь, использующийся для проведения уборки (швабры, ведра) должен быть маркирован ("для стен", "для пола"). Ветошь, которой проводилась уборка, после окончания работы в течение 1 часа дезинфицируется в 3% растворе хлорамина или 1% растворе гипохлорита кальция. После этого тряпки прополаскиваются в воде и сушатся на уборочной емкости. Для проведения генеральной уборки выделяется отдельная ветошь.