13.9. Аспирационное дренирование
Аспирационное дренирование – активное длительное отсасывание содержимого ран и полостей с помощью различных аппаратов и устройств, создающих разряжение (вакуум).
В качестве аспираторов могут использоваться резиновая груша, мех Редона, трехбаночная система, водоструйный отсос, присоединяемый к водопроводной сети, электрические отсосы.
Резиновая груша и мех Редона используются для аспирации из герметически замкнутых полостей (Рис. 13.23).
Рис. 13.23. Аспираторы в виде груши (а) и Мешка Редона (б)
Перед использованием их следует сжать и в таком состоянии присоединить к дренажной трубки. По мере заполнения содержимым эти аспираторы будут расправляться. В расправленном состоянии они препятствуют оттоку содержимого в связи с чем необходимо их своевременное опорожнение. Прозрачный мешок Редона позволяет, не снимая его с дренажной трубки, оценить объем и характер отделяемого. Недостатком аспиратора в виде резиновой груши является ее малый объем и непрозрачность.
Водоструйные и электроотсосы обеспечивают постоянное равномерное засасывание отделяемого в дренажную трубку, а затем в банку-сборник, находящуюся между больным и аспиратором (Рис. 13.24).
Рис. 13.24. Водоструйный отсос с системой из двух банок, 1 – кран водопровода; 2 – водоструйный отсос; 3 – игла-регулятор давления; 4 – буферный сосуд; 5 – коллектор для стока гноя; 6 – дренируемая гнойная полость (стрелками указано направление тока отсасываемой жидкости и воздуха)
Разновидностью водоструйного отсоса является сочетание трех банок, создающих разряжение (Рис. 13.25).
Рис. 13.25. Трехбаночный отсос по Субботину-Петерсу
Электроотсосы могут быть портативными и стационарными, работающими от централизованного источника вакуума (Рис. 13.26; Рис. 13.27).
Рис. 13.26. Электроотсос с централизованной разводной вакуума
Рис. 13.27. Электроотсос переносной
Современные электроотсосы позволяют регулировать величину разряжения в зависимости от того, что аспирируется и откуда.
Соединение банок-сборников с аспиратором осуществляется через ловушку (буферный сосуд), предотвращающую попадание аспирируемой жидкости в источник вакуума.
Наличие банки-сборника позволяет судить о количестве и характере отделяемого, производить его забор для микроскопических, биохимический и прочих исследований.
ПОКАЗАНИЯ К АКТИВНОЙ ВАКУУМ-АСПИРАЦИИ
дренирование послеоперационных ран после мастэктомии, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, что препятствует накоплению раневого экссудата и способствует быстрейшему заживлению раны;
дренирование плевральной полости после операций на легких и органах средостения, спонтанном и травматическом пневмотораксе для профилактики коллапса легкого воздухом или плевральным экссудатом;
дренирование серозных полостей (гнойный плеврит, артрит);
дренирование гнойных ран и патологических полостей (абсцессы брюшной полости, поддиафрагмального и забрюшинного пространств и пр.);
несформированные свищи желудка или тонкой кишки (свищи, открывающиеся в свободную брюшную полость или ограниченную полость, или располагающийся на гранулирующей ране передней брюшной стенки); длительная активная аспирация предохраняет окружающие ткани и кожу от деструктивного действия пищеварительных ферментов или желудочного сока, позволяет собрать содержимое начальных отделов тонкой кишки и использовать его для введения в просвет отводящей петли кишечного свища;
дренирование полости желудка с длительной аспирацией его содержимого для профилактики несостоятельности швов после формирования анастомозов или зашивания перфорационного отверстия; при нарушении эвакуации из желудка у больных с декомпенсированным стенозом привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки для предоперационной подготовки; при гастростазе после ваготомии или анастомазите.
ПРОТОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
Принцип проточного дренирования (промывания) заключается в том, что к верхнему концу дренажной трубки присоединяется система с антисептиком, а через другой конец дренажа промывная жидкость вытекает в банку-сборник.
Если промывание производится через определенные интервалы времени, то оно называется фракционным, а постоянно в течение суток – непрерывным.
При проточном промывании может использоваться одна трубка с боковыми отверстиями, которая укладывается на дно раны или две трубки – через одну вводится антисептик, а через другую вытекает. Эффективно применение двухканальных трубок, в которой один канал имеет более тонкий диаметр.
Через тонкий канал дренажной трубки вводится антисептик, через канал большего диаметра промывная жидкость вытекает.
При отсутствии специальных двуханальных трубок применяют два связанных между собой зонда разного диаметра (Рис. 13.28).
Рис. 13.28. Варианты проточного дренирования, а – одной трубкой; б – двумя трубками; в – дренирование двух каналов; г – двухпросветным дренажем: раствор поступает по тонкой трубке, оттекает по широкой
Дренируемая полость должна быть герметичной. Необходим учет количества введенного и выделенного по дренажу антисептика. Если вводится антисептика больше, чем вытекает, значит он задерживается в промываемой ране или полости. Это приведет к нагноению и интоксикации за счет всасывания продуктов воспаления и антисептиков, особенно диоксидина или водного раствора хлоргексидина биглюконата.
Показания к проточному промыванию:
гнойные раны;
гнойные полости.
ПРОТОЧНО-АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ (ПРОМЫВАНИЕ)
Сущность проточно-аспирационного промывания заключается в том, что к наружному концу дренажной трубки присоединяется система с антисептиком, а через нижний конец дренажа промывная жидкость аспирируется.
Метод существенно снижает возможность задержки промывной жидкости в дренируемой ране или полости. Имеет те же показания, что и проточное промывание.
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ ТРУБЧАТЫХ ДРЕНАЖЕЙ И УХОДУ ЗА НИМИ
расположение дренажей должно быть таким, чтобы обеспечить оптимальное дренирование без необходимости придания больному вынужденного положения в постели;
дренаж должен располагаться в наиболее низкой части раны или полости для удаления жидкого содержимого и в наиболее верхней части для удаления воздуха;
дренажи не следует выводить через операционную рану, поскольку это увеличивает риск ее инфицирования и сроки заживления;
дренажи не проводят через суставные сумки и сухольные влагалища, т.к. это приводит к реактивному фиброзу с последующим ограничением их функций;
при постановке дренажей следует избегать их давления на крупные кровеносные сосуды, полые и паренхиматозные органы, линию швов сформированных анастомозов, нервные стволы, сухожилия, иначе это может привести к их некрозу;
нельзя использовать твердые и жесткие дренажи поскольку они сдавливают окружающие ткани и могут вызвать их некроз;
дренаж не должен сдавливаться и перегибаться, как в глубине раны, так и вне ее, за последним обстоятельством следует следить в процессе ухода за больным;
дренаж должен быть надежно фиксирован к наружным кожным покровам, чтобы не наступило его выпадение;
2 раза в день наружная часть дренажной системы должна заменяться на стерильную;
отделяемое по дренажу необходимо собирать в градуированный сосуд, на дно которого всегда наливается одно и тоже количество антисептика;
подсчитывается суточное количество отделяемого и его характер.
ЗАМЕНА ДРЕНАЖА
Замена дренажа производится при прекращении его функционирования из-за того, что он забивается сгустками фибрина и раневого детрита, и случайном выпадении. Дренажи, расположенные в общем желчном протоке не заменяются. Плевральный дренаж при необходимости устанавливается в новом месте, а прежний, не функционирующий, удаляется. При замене новый дренаж фиксируется к старому дренажу и при тракции за последний устанавливается на его место.
Способы замены дренажа при его случайном выпадении:
изучить направление раневого канала, оставшегося после выпадения трубки путем введения в него закрытого зажима или желобоватого зонда, или женского металлического катетера;
зажимом или рукой в стерильной перчатке вести по каналу новый дренаж;
для придания упругости дренажу в его просвет можно вставить проводник (более тонкий дренаж), который затем удаляют;
при замене дренажа через несколько часов после его выпадения зачастую возникает необходимость расширения канала, по которому проходил дренаж, с помощью расширителей шейки матки Гегара разного диаметра.
Сроки удаления дренажей
Сроки дренирования зависят от цели постановки дренажа. При дренировании гнойных и других патологических полостей дренаж извлекают после прекращения отделяемого. После холецисэктомии подтекание желчи и крови из ложа удаленного желчного пузыря обычно происходит в течение первых 2 суток. После этого подпеченочный дренаж удаляют.
При постановки страховочного дренажа к культе двенадцатиперстной кишки у больного с резекцией желудка дренаж удаляют после того, как критические дни развития несостоятельности швов прошли (3-7 сутки).
При декомпрессии просвета органов желудочно-кишечного тракта, предпринятой для снижения внутрипросветного давления на швы, извлечение зондов производят при отсутствии угрозы несостоятельности анастомоза (в течение первой недели после операции).
Своевременное извлечение дренажей является профилактикой инфицирования дренируемых ран и полостей, образования пролежней.