Наружный доступ к внутренней яремной вене:

• голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

• иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

• игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

• вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

• продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideusна глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

• пункция производится под наркозом с релаксантами;

• вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• направление иглы под углом 30-45 градусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

• одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10 см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и грудины).

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН

• катетер должен быть надежно фиксирован к коже лигатурой, исключив использование для этих целей лейкопластыря;

• после установки катетера у каждого больного необходимо исключить развитие пневмоторакса. Для этого в течение ближайших часов и на следующие сутки производится аускультация легких, в сомнительных случаях – рентгеноскопия грудной клетки;

• длительность нахождения катетера в центральной вене не должна превышать 7 дней; при необходимости более длительного введения лекарственных веществ в центральную вену, следует катетеризировать другую вену;

• ежедневная обработка антисептиком места пункции со сменой асептической повязки;

• каждый раз перед введением в катетер лекарственных веществ натягиванием поршня шприца на себя получить свободный ток крови, чтобы убедиться, что катетер проходим и находится в вене. Если из катетера кровь получить не удается, а в катетер удается свободно ввести шприцем жидкость (физраствор), то это указывает на то, что катетер или упирается в стенку вены, или вышел из ее просвета, или имеется висячий тромб. При подтягивании поршня на себя он действует как клапан. В такой ситуации необходимо несколько подтянуть катетер и попытаться вновь получить из него кровь. Если кровь в катетере не появляется, его следует извлечь;

• извлечение катера, из которого не удается получить кровь, производится медленно при постоянном подтягивании поршня шприца на себя. В результате создающегося отрицательного давления в катетере иногда удается извлечь висячий тромб. При быстром извлечении катетера без создания в нем отрицательного давления тромб может оторваться с развитием тромбоэмболии легочной артерии;

• после каждого введения в катетер лекарственных веществ катетер следует промыть шприцем и чтобы предотвратить свертывание крови в нем ввести в катетер гепарин (0,2-0,4 мл);

• наличие стойкой повышенной температуры при отсутствии патологии, которая была бы причиной субфебрилитета, дает основание считать наличие внутрикатетерной инфекции. Катетер следует удалить;

• профилактика воздушной эмболии: следить за герметичностью соединения катетера и системы для внутривенных вливаний, при замене пробки просить больного задержать дыхание на вдохе.

Особенности чрескожной катетеризации магистральных вен у детей

• у детей младшей возрастной группы катетеризация проводится под масочным наркозом с фторотаном или закисью азота, у детей старшего возраста – под местной анестезией места вкола пункционной иглы;

• пункция подключичной вены из подключичного пространства в точке Обаньяка у детей до 2 лет смещается ближе к середине ключицы;

• у детей младшего возраста для пункции вен используют иглы не более 1-1,5 мм диаметром и длиной 4-7 см (стандартные иглы Дюфо);

• катетеризацию вен осуществлять по методике Сельдингера с использованием очень мягкого проводника или по игле, пункция на игле применяться не должна;

• пункцию вены обязательно проводить иглой с шприцем, заполненным физиологическим раствором, что предохраняет от возникновения воздушной эмболии;

• у новорожденных и детей младшей возрастной группы после пункции вены кровь появляется в шприце при медленном извлечении иглы с одновременной аспирацией шприцем. Объясняется это тем, что из-за эластичности сосудистой стенки вена прогибается и игла прокалывает обе ее стенки. В просвете вены ее кончик появится при обратном извлечении иглы.

• глубина введения подключичного катетера у недоношенных детей 1,5-2 см, у новорожденных доношенных 2-2,5 см, у грудных детей 2-3 см, у детей в возрасте 1-7 лет 2,5-4 см, у детей в возрасте 8-14 лет 3,5-6 см;

• пункция подключичной вены у детей младших возрастов предпочтительнее слева, из-за большей протяженности вены с этой стороны;

• чем младше ребенок, тем больше риск повреждения проводником или катетером центральной вены.