19.5. Внутривенные вливания
Вливание (infusio) – парентеральное введение в организм больного больших количеств (от 100 мл и до нескольких литров) различных растворов, крови, кровозаменителей и пр. в течение длительного времени – до нескольких часов в сутки. Этот способ лечения называется инфузионной терапией, которая может быть подкожной, внутриартериальной, внутривенной, внутрикостной. Наиболее предпочтительна внутривенная инфузия, отличающаяся относительной простотой применения, быстрым получением лечебного эффекта, возможностью введения необходимого количества растворов различной осмотичности иPh, легкостью регулирования скорости их введения и безболезненностью.
Концентрация лекарственных веществ в крови после внутривенного введения наступает значительно быстрее, чем после подкожных или внутримышечных инъекций.
Основные показания к внутривенной инфузии:
восстановление объема циркулирующей крови (кровопотеря, шок);
восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи);
устранение явлений интоксикации (перитонит и другие острые заболевания брюшной полости);
поддержание адекватного питания и метаболизма (парентеральное питание путем введения белковых кровезаменителей и жировых эмульсий);
воздействие на реологические свойства крови и микроциркуляцию (шок, кровопотеря, тромбозы);
борьба с местной и генерализованной инфекцией (длительное введение антибактериальных препаратов);
н
ормализация функций внутренних органов (сердца, легких, печени, почек и т.д.);
отек мозга (снижение внутричерепного давления введением препаратов, обладающих дегидратационным действием или проведением форсированного диуреза).
Внутривенные вливания производят с помощью специальной системы. По ней растворы из флакона поступают в вену. Для подключения системы к вене выполняют венопункцию (чрезкожное введение иглы в вену), а при длительном многодневном введении больших количеств растворов – катетеризацию вены или значительно реже – веносекцию (вскрытие просвета вены).
В настоящее время используют пластиковые системы одноразового использования (Рис. 19.16).
Рис. 19.16. Система для внутривенных вливаний одноразового использования: 1 – защитный колпачок для иглы; 2 – игла инъекционная; 3 – резиновая трубка (узел для инъекций); 4 – трубка соединительная; 5 – роликовый зажим; 6 – капельница с фильтром (фильтрующе- дозирующее устройство); 7 – игла для прокола пробки флакона; 8 – игла воздуховодная; 9 – воздушный фильтр (воздуховод).
Игла 2, которой пунктируют вену, а так же игла для прокалывания резиной пробки флакона 7 и игла трубки воздуховода 8 находятся в специальных защитных пластмассовых колпачках 1. Резиновая трубка 3 располагается перед иглой, вводимой в вену. Изготовлена она из мягкой резины, при прокалывании которой инъекционной иглой, не образуется отверстий, нарушающих герметичность системы. Эта трубка предназначена для инъекций различных лекарственных веществ в процессе инфузии. Капельница с фильтром предназначена для определения скорости введения растворов и фильтрации, находящихся в них механических примесей (отрыв кусочков пробки флакона при прокалывании ее иглой, микросгустки крови). Роликовый зажим позволяет регулировать скорость введения растворов вплоть до полного пережатия просвета трубки. Через воздуховод система, подключенная с одной стороны к флакону, а с другой к вене, становится разомкнутой, сообщаясь с воздушной атмосферой. При полностью замкнутой системе вытекания раствора из флакона в вену не происходило бы. Фильтр предназначен для фильтрации атмосферного воздуха, попадающего во флакон, от пыли.
Системы одноразового использования упакованы в пластиковый мешок, стерилизованы заводом-изготовителем, нетоксичны, апирогенны. На упаковке указывается срок, в течение которого система сохраняет стерильность, и серия.
Прежде чем приступить к внутривенному вливанию необходимо проверить пригодность раствора к переливанию и заправить систему. По надписи на флаконе проверяют характер вводимого вещества, его дозировку, срок годности, цвет и прозрачность. Заправка системы проводится в процедурном кабинете, внутривенное вливание – в палате.
ПОДГОТОВКА (ЗАПРАВКА) СИСТЕМЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННЫХ ВЛИВАНИЙ:
путем осмотра проверить целостность упаковочного пакета системы и срок сохранения ее стерильности;
флакон поставить на рабочий столик, удалить центральную часть металлической крышки флакона нестерильным инструментом (пинцет, зажим, ножницы);
обнажившуюся часть резиновой пробки обработать шариком, смоченным спиртом;
вскрыть упаковочный пакет, достать систему;
роликовым зажимом полностью пережать просвет трубки, через которую будет поступать раствор в вену;
снять защитный колпачок с иглы воздуховода, проколоть ей пробку флакона и продвинуть внутрь флакона до упора; свободный конец воздуховода опустить к дну флакона и закрепить на нем аптечным резиновым кольцом (Рис. 19.17);
Рис. 19.17. Введение воздуховода и иглы системы для внутривенного вливания во флакон с лекарственным веществом
снять защитный колпачок с иглы на короткой части трубки системы, проткнуть иглой резиновую пробку флакона, введя иглу до упора;
перевернуть флакон вверх дном и закрепить его на специальной подставке на высоте 1-1,5 м над кроватью;
придать капельнице горизонтальное положение, снять с пункционной иглы защитный колпачок, частично открыть зажим и медленно заполнить раствором капельницу до половины ее объема (Рис. 19.18);
закрыть зажим, вернуть капельницу в первоначальное положение;
открыть зажим и медленно заполнить раствором нижнюю часть трубки до тех пор, пока не будет вытеснен из нее воздух, а из иглы начнет струйно вытекать раствор, после чего зажим закрыть (Рис. 19.19);
на инъекционную иглу надевают защитный колпачок, укладывают ее в стерильный лоток куда дополнительно кладут шарики со спиртом, стерильную салфетку, две плоски лейкопластыря шириной до 1см и длиной 4-5 см.
|
Рис. 19.18.Заполнение капельницы |
Рис. 19.19.Вытеснение воздуха из системы для внутривенных вливаний |
Техника внутривенного вливания.
Больному придают в постели удобное горизонтальное положение. У беспокойных больных руку фиксируют к кровати. При длительных и массивных вливаниях рядом с больным ставят мочеприемник.
После пункции вены к игле присоединяют систему. С помощью роликового зажима регулируют скорость введения раствора (обычно 50-60 капель в минуту). В течение нескольких минут наблюдают, не поступает ли раствор под кожу и удается ли отрегулировать скорость его введения. На поступление раствора под кожу будет указывать появление болезненности и припухлости в месте стояния иглы. Это может наблюдаться, если игла расположена вне просвета вены или находится в ней частично. В тех случаях, когда при наличии инфильтрации тканей вена еще контурируется, можно попытаться, не вынимая иглы, изменить ее направление соответственно расположению вены. При неуверенности успешного выполнения этого приема иглу следует извлечь и произвести венопункцию в другом месте. Если скорость введения отрегулировать не удается, то это может быть при низком расположении системы над уровнем кровати (выше приподнять систему) или игла упирается в стенку вены. В последнем случае, осторожно изменяя ее положение, следует добиться необходимой скорости проведения инфузии.
Лишь после того, как имеется уверенность, что раствор вводится непосредственно в вену и с необходимой скоростью, игла фиксируется к коже лейкопластырем и прикрывается салфеткой. Путем подкладывания под иглу небольшой марлевой салфетки или шарика достигают того, чтобы острие иглы не упиралось в стенку вены (Рис. 19, 20).
Рис. 19. 20. Внутривенное капельное вливание. Фиксация иглы лейкопластырем
При необходимости быстрого поступления в кровеносное русло лекарственного вещества его вводят струйно. Если препарат должен поступать медленно, то его вводят капельно. Струйные вливания производят при необходимости быстро возместить объем циркулирующей крови (массивная кровопотеря, шок). Одномоментно вливают не более 500 мл крови или кровезамещающих жидкостей, а затем переходят на капельное введение растворов. Струйные вливания большого количества жидкостей может привести к перегрузки сердца.
Внутривенное введение некоторых гиперосмолярных растворов (калий хлорид, кальций хлорид) вызывает боль по ходу вены, которая устраняется предварительным введением в вену лидокаина или 5-10 мл 0,25% раствора новокаина.
При капельных вливаниях, из-за медленного введения растворов, создаются условия для хорошей усвояемости лекарственных препаратов и введениях их в больших количествах без выраженных колебаний артериального давления и нагрузки на работу сердца.
В процессе внутривенного вливания медицинская сестра неоднократно проверяет:
состояние больного (наличие жалоб, при необходимости проверяет пульс, частоту дыхания);
нет ли припухлости тканей в области иглы, что указывает на ее выхождение из просвета вены и подкожное введение раствора;
нет ли промокания салфетки, которой прикрыта сверху игла, что свидетельствует об отсутствии герметичности между системой и канюлей иглы, находящейся в вене;
скорость инфузии;
количество раствора в флаконе.
При ухудшении состояния больного во время внутривенного вливания, медицинская сестра перекрывает систему роликовым зажимом и немедленно приглашает врача.
Прекращение поступления раствора в вену может наступить при выходе иглы из вены, тромбирования ее или кончик иглы упирается в стенку вены. Для выявления тромбирования необходимо закрыть зажим и отсоединить систему от иглы. При ее тромбировании не будет поступления крови из иглы. В этом случае иглу следует извлечь и пунктировать другой иглой другую вену.
ВНИМАНИЕ!!!
Недопустимо тромбированную иглу промывать и повторно пунктировать ей вену. В такой игле могут остаться микросгустки крови, отрыв которых может быть причиной тромбоэмболических осложнений.
Нередко приходится переливать большое количество жидкости, содержащееся в нескольких флаконах. Замена флакона производится при оставлении в нем небольшого количества раствора следующим образом.
Техника замены флакона с инфузатом:
новый флакон с обработанной спиртом пробкой перевернуть вверх дном и закрепить его на подставке для переливаний;
пережать систему роликовым зажимом;
не извлекая иглы из вены быстро извлечь иглу системы, находящейся в использованном флаконе и вколоть ее в новый флакон, не допуская опорожнения капельницы;
воздуховод из использованного флакона переколоть в новый;
открыть роликовый зажим.
Во время инфузии может возникнуть необходимость внутривенного введения дополнительных лекарственных веществ. Тогда их вводят или через инъекционный узел (при малых объемах), или добавляют во флакон с основным инфузатом при необходимости капельного введения. Введение лекарственного вещества через инъекционный узел производят шприцем с иглой сечением не более 1,2 мм.
Техника внутривенного введения лекарственных веществ через инъекционный узел:
систему пережимают с помощью роликового зажима;
трубку инъекционного узла обрабатывают спиртом и прокалывают иглой со шприцем, медленно вводя необходимый лекарственный препарат;
после завершения инъекции иглу извлекают, открывают роликовый зажим на системе.
Инфузию прекращают, когда перестает поступать раствор из флакона в капельницу.
ВНИМАНИЕ!!!
Недопустимо продолжать инфузию до полного опорожнения капельницы от раствора. Это может привести к воздушной эмболии.
Предостережение.
Нельзя пунктировать тромбированную вену, иначе это может осложниться тромбоэмболическими осложнениями.
Возможные осложнения внутривенных инъекций и вливаний:
флебиты, тромбофлебиты. Воспаление стенки вены с последующим образованием в ее просвете тромба. Проявляется уплотнением и болезненностью стенки вены, наличием над ней гиперемии кожи. Наиболее частая причина – многократные пункции вены в одном и том же месте, реже – внутривенное введение веществ, раздражающих стенку вены. Профилактика – чередование мест венопункции, то на одной, то на другой руке. При инфузии растворов, вызывающих боль по ходу вены, через инъекционный узел системы вводят 0,125% раствор новокаина 5-10 мл. Если появляются признаки флебита, медицинская сестра должна об этом информировать врача. Лечение флебита проводится в соответствии с назначением врача и обычно заключается в применении согревающих мазевых (мазь Вишневского) или спиртовых компрессов, наложение повязки с гепариновой мазью на воспаленную вену. Инъекции в это вену не выполняются;
некроз кожи и подкожной клетчатки. Возникает при попадании раствора хлористого кальция в подкожную клетчатку при внутривенном введении его (нахождение иглы вне просвета вены). Необходимо разбавить этот препарат инфильтрацией окружающих вену тканей 0,25% раствором новокаина;
гематома (подкожное кровоизлияние). Характеризуется появлением багрового пятна. Возникает во время венопункции при прокалывании обеих стенок вены или после завершения процедуры после извлечения из вены иглы при недостаточно плотном или непродолжительном прижатии спиртовым шариком места венопункции. В результате кровь выходит из просвета вены и скапливается в паравазальной клетчатке. Если гематома образовалась во время венопункции, то иглу следует извлечь, место пункции плотно прижать спиртовым шариком. При необходимости последующего вливания пунктировать другую вену;
сепсис (генерализованная инфекция). Возникает при введении не стерильных растворов или не соблюдении правил асептики во время переливания;
воздушная эмболия (попадание пузырьков воздуха в просвет вены). Происходит в начале вливания при неправильном заполнении системы (не вытеснен из системы воздух), в процессе вливания – во время замены флакона (пустая капельница) и в конце инфузии (позднее отключение системы). Проявляется внезапным приступом удушья вплоть до остановки сердца. При признаках воздушной эмболии немедленно вызвать врача, а до его прихода – пережать систему, придать больному горизонтальное положение, приподнять нижние конечности и приступить к искусственному дыханию и массажу сердца, если наступило прекращение деятельности сердца и легких;
пирогенные реакции. Проявляются повышением температуры тела во время инфузии или в ближайшие 15-30 минут после нее. Причиной являются наличие в растворе чужеродных веществ, вызывающих ответную аутоиммунную реакцию в виде лихорадки. Необходимо немедленно сообщить врачу. Осложнение ликвидируется введением десенсибилизирующих препаратов (10% раствор хлористого кальция внутривенно – 5-10 мл, димедрол, супрастин и пр.). Если раствор готовился в местной аптеке, врач должен сообщить в аптеку о возникшем осложнении. Работники аптеки анализируют качество, выпускаемых ими растворов.