19.8. Внутрисердечное введение лекарственных веществ

Производят при внезапной остановке сердца, чтобы не прерывать реанимационные мероприятия для венопункции или веносекции, когда внутривенный путь введения лекарственных веществ в данный момент не возможен. Из лекарственных препаратов обычно вводят 0,5-1 мл 0,1% адреналина или 10 мл 10% хлористого кальция. Используют иглу длиной 10-15 см с внутренним диаметром 1,3 мм, которую насаживают на пустой 5 мл или 10 мл шприц. Грудную клетку пунктируют слева в четвертом межреберье по краю грудины. Продвигая иглу внутрь, подтягивают поршень шприца. О попадании иглы в полость сердца указывает появление темной крови в шприце при легком подтягивании поршня. После этого на иглу надевают шприц с лекарственным веществом, после введения которого продолжают массаж сердца, чтобы лекарственный препарат поступил в коронарные артерии.

Возможные осложнения внутрисердечного введения лекарств:

• введение лекарственных веществ в толщу миокарда, приводящее к стойкому нарушению ритма или некрозу сердечной мышцы при попадании в нее хлористого кальция;

• ранение коронарных сосудов;

• ранение легкого с развитием пневмоторакса.

19.9. Введение лекарств в язык

Производят при реанимации и интенсивной терапии, когда требуется быстро ввести лекарственное вещество в вену, а они спавшиеся, а времени для веносекции нет. Быстрый эффект от введения лекарственных веществ в язык обусловлен тем, что он содержит богатую венозную сеть. Можно ввести лекарственное вещество в толщу языка или в корень языка. Для инъекции в толщу языка его захватывают салфеткой и вытягивают из полости рта.

Наружное введение лекарств в корень языка:

• голову больного запрокидывают назад;

• кожу подчелюстной области обрабатывают спиртом или другим антисептиком;

• иглу вводят по средней линии шеи, отступя от подбородка на 3-4 см на глубину 2,5-3 см.

Вводят сердечно-сосудистые препараты, дыхательные аналептики и пр. препараты.

19.10. Аллергические реакции и лекарственный анафилактический шок после инъекций и вливаний

Клинические проявления аллергических реакций на парентеральное введение лекарственных препаратов многообразны – появление крапивницы, сыпи и волдырей на коже, отек Квинке (внезапный ограниченный или диффузный отек подкожной клетчатки и слизистых оболочек), аллергические дерматиты, риниты, конъюнктивиты и пр.

Лечение аллергических реакций:

• прекратить введение препарата;

• назначить антигистаминные средства (пипольфен, супрастин, димедрол и пр.).

Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ)

Анафилактический шок – угрожающее жизни, остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном (медикаменты). В зависимости от степени выраженности нарушений гемодинамики различают анафилактический шок легкой, средней и тяжелой степени (как при любом виде шока).

Выделяют пять клинических разновидностей ЛАШ – типичная форма, гемодинамический вариант, асфиктический, церебральный, абдоминальный.

Клинические проявления типичной формы ЛАШ

Жалобы больного:

• остро возникающее чувство дискомфорта и выраженного беспокойства с тягостными ощущениями и чувством страха смерти;

• резкая слабость;

• покалывание и зуд кожи лица, рук, головы;

• прилив крови к голове, лицу, языку;

• тяжесть за грудиной или чувство сдавления грудной клетки, затруднения дыхания или невозможность сделать вдох;

• боль в области сердца;

• головокружение, головная боль, потеря сознания.

Объективные данные:

• гиперемия, бледность или цианоз кожных покровов;

• отек век и лица;

• выраженная потливость;

• клонические судороги конечностей вплоть до судорожных припадков;

• двигательное беспокойство;

• непроизвольное выделение мочи, кала и газов;

• зрачки расширяются, не реагируют на свет;

• частый нитевидный пульс на периферических артериях;

• тахикардия;

• артериальное давление низкое, диастолическое иногда не определяется;

• одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта.

Таким образом, для типичной формы ЛАШ характерно нарушение сознания, кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы.

Гемодинамический (коллаптоидный) вариант ЛАШ

Ведущий синдром при этом варианте ЛАШ – острая сердечно- сосудистая недостаточность. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены меньше.

Клинические признаки гемодинамической формы ЛАШ:

• сильные боли в области сердца;

• значительное снижение артериального давления;

• слабость пульса или его исчезновение;

• нарушение ритма сердца;

• спазм (бледность кожных покровов) или расширение (генерализованная «пылающая гиперемия») периферических сосудов;

• дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов).

Асфиктический вариант ЛАШ

Характеризуется острой дыхательной недостаточностью, которая обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом различной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. В начальном периоде или легком течении этого варианта ЛАШ признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает. Они присоединяются вторично при затяжном течении шока. Тяжесть состояния больных и прогноз в основном определяется степенью дыхательной недостаточности.

Церебральный вариант ЛАШ

Проявляется преимущественными изменениями ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. При тяжелом течении возникают симптомы отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Иногда возникают симптомы характерные для нарушения мозгового кровообращения (потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант ЛАШ

Характерно появление ситмптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что иногда приводит к ошибочному диагнозу прободной язвы желудка или кишечной непроходимости.

Типы клинического проявления ЛАШ

ЛАШ может иметь острое течение, затяжное, рецидивирующее и абортивное.

Для острого течения характерно стремительное развитие симптомов ЛАШ. Затяжное течение выявляется после проведенной активной противошоковой терапии. Последующая симтоматика бывает не такой острой, но отличается резистентностью к проводимым терапевтическим мероприятия. Затяжное течение ЛАШ бывает как после введения лекарств, обладающих пролонгированным действием, так и после препаратов не находящихся в организме длительное время.

Рецидивирующее течение ЛАШ характеризуется повторным возникновением признаков шока после предварительного их купирования. У некоторых больных рецидивы имеют более тяжелое и острое течение, чем начальный период заболевания и более резистентны к лечению. Рецидивирующее течение обычно наблюдается после введения препаратов длительно находящихся в организме больного.

ВНИМАНИЕ!!!

Фактор времени в оказании неотложной помощи больным с ЛАШ имеет решающее значение в спасении жизни больного. В связи с этим лечебные мероприятия при ЛАШ проводятся на месте возникновения шока. Если ЛАШ возник во время внутривенной инфузии лекарственного вещества, то иглу оставляют в вене и через нее вводят противошоковые препараты. При развитии ЛАШ после подкожных или внутримышечных инъекций, лекарственные вещества с противошоковой целью начинают вводить внутримышечного, чтобы не терять время на венопункцию. По мере проведения противошоковых мероприятий, если возникнет необходимость, пунктируется вена.

В манипуляционных и процедурных кабинетах, где выполняются инъекции или инфузии, должны быть наборы противошоковых средств.

Обязательные противошоковые мероприятия при лекарственном анафилактическом шоке:

• немедленно прекратить введение лекарственного препарата, вызвавшего шок;

• освободить дыхательные пути от слизи и мокроты, обеспечить вдыхание чистого кислорода из кислородной подушки;

• предотвратить всасывание лекарственного аллергена в кровь. После подкожного или внутримышечного введения лекарства-аллергена в область конечностей выше места инъекции накладывают жгут. Этот участок обкалывают 0,1% раствором адреналином или норадреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора, можно приложить холод. При пероральном приеме лекарства-аллергена проводят зондовое промывание желудка. Если ЛАШ развился после закапывания лекарственного вещества в нос или конъюнктивальный мешок – промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона;

• для повышения артериального давления немедленно ввести 0,1% раствор адреналина: при легкой форме ЛАШ 0,3-0,5 мл подкожно, при тяжелой форме – внутривенно 0,5-1 мл в 20 мл физиологического раствора со скоростью введения 1 мл/сек, при нестабильном артериальном давлении – внутривенно капельно 1 мл в 400 мл физиологического раствора или полиглюкина со скоростью 20-60 капель в минуту до нормализации давления. В случаях, когда адреналин невозможно ввести внутривенно, что обычно бывает из-за спавшихся вен, то 0,5-1 мл 0,1% адреналина вводят в корень языка или в мышцу сердца;

• при выраженной тахикардии (более 130 ударов в минуту) вместо адреналина следует внутривенно капельно ввести 5 мл 0,2% норадреналина в 400 мл физиологического раствора;

• при стойкой гипотонии, не купирующейся введением адреналина или норадреналина, внутривенно капельно ввести дофамин в дозе от 300 до 700 мкг/мл (максимально 1500 мкг/мл) с постепенным снижением; длительность введения определяется гемодинамическими показателями;

• гидрокортизон 250 мг внутривенно капельно, преднизолон 90-120 мг струйно или дексаметазон 8-32 мг и др. глюкокортикоиды;

• для снятия бронхоспазма внутривенно медленно (в течение 4-6 мин.) вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, которые разводят в 10-20 мл физиологического раствора, проводят ингаляции сальбутамола;

• оксигенация;

• при систолическом артериальном давлении выше 90 мм.рт.ст. внутримышечно вводят антигистаминные препараты: 2 мл 0,1% тавегила, 2-4 мл 2,5% пипольфена, или 2-4 мл 2% супрастина, или 2 мл 1% димедрола;

• плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин);

• кардиотропные препараты (кордиамин);

• коррекция КЩС;

• реанимационные мероприятия при остановке сердца и прекращения дыхания.

При неэффективности обязательных противошоковых мероприятий, которые проводят в том лечебном подразделении, где они возникли, больного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

После купирования острой симптоматики анафилактического шока в течение 1-2 недель больному проводят лечение десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными препаратами, назначают кортикостероиды.

Профилактика аллергических реакций:

• строгий учет противопоказаний к назначению лекарственных веществ;

• осторожность применения лекарственной терапии у больных, у которых ранее имелись аллергические проявления;

• учет совместимости одновременно вводимых нескольких лекарственных веществ;

• прекращение применения препарата при первых признаках аллергических реакций (кожный зуд, крапивница);

• на основании расспроса выяснить, нет ли у больного отягощенного аллергологического или фармакотерапевтического анамнеза (наличие бронхиальной астмы, экземы, ревматизма, пищевой аллергии, аллергической реакции на ранее применявшиеся медикаментозные средства);

• у больных с выявленной лекарственной аллергией на титульных листах амбулаторной карты и истории болезни необходимо отметить непереносимые ими лекарственные препараты;

• высоко сенсибилизированные больные должны находиться в палатах, в которые не проникают пары из процедурного кабинета, чтобы не вызвать у них анафилактические реакции;

• не вводить лекарственные препараты, относящиеся к одной фармакологической группе с лекарственным веществом, вызывающим у больного аллергию;

• при наличии в анамнезе факторов риска, если введение препарата жизненно необходимо, то в течение 2-3 дней до его назначения больному вводят антигистаминные вещества и глюкокортикоиды, последующее введение лекарственного препарата должно проводиться с мерами предосторожности;

• для выявления скрытой аллергии к лекарственному препарату необходимо провести скарификационную накожную пробу. Она проводится перед назначением антибиотиков и местноанестезирующих средств, но не пригодна для рентгеноконтрастных средств и коллоидных растворов. Эта проба опасности не представляет, т.к при появлении признаков анафилаксии лекарственный препарат может быть немедленно удален с кожи. Тем не менее должно быть обеспечение для проведение противошоковых мероприятий. Проведение пробы с внутрикожным введением препарата (внутрикожная проба) опасно развитием ЛАШ.

Техника проведения скарификационной накожной пробы для выявления скрытой аллергии к лекарственному препарату:

• кожа внутренней поверхности предплечья дважды обрабатывают 70% спиртом и дают ей подсохнуть;

• после высыхания кожи делают три скарификации размером 10 мм на расстоянии 3-4 см друг от друга так, чтобы не повредить кровеносных сосудов кожи (появления крови не должно быть);

• на первую скарификацию наносят 1 каплю 0,01% раствора гистамина, на вторую – каплю рабочего раствора препарата, на третью – каплю физраствора (контрольная жидкость);

• через 20-40 минут оценивают реакцию при условии положительной кожной реакции на гистамин и отрицательной на физраствор;

• проба считается положительной, если вокруг скарификации с нанесенным лекарственным препаратом появляется зона гиперемии с волдырем от 1 мм в диаметре и более;

• наличие отрицательной скарификационной пробы является основанием для парентерального введения лекарственного препарата.

ВНИМАНИЕ!!!

Проба недостоверна при проведении ее на фоне применения антигистаминных препаратов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАКОЖНОЙ СКАРИФИКАЦИОННОЙ ПРОБЫ

• острый период аллергического заболевания;

• анафилактический шок в анамнезе;

• декомпенсированные заболевания сердца, почек, печени, беременность, тяжелый тиреотоксикоз.

СПИСОК медикаментов и инструментов, необходимых для лечения анафилактического шока

• адреналин 0,1%;

• норадреналин 0,2%;

• допамин 4% – 5 мл;

• преднизолон для инъекций (30 мг);

• дексаметазон для инъекций (4 мг);

• гидрокортизон для инъекций;

• эфедрин 5% для инъекций;

• эуфиллин 2,4%;

• сальбутамол аэрозоль – 1 баллон;

• мезатон 1%;

• строфантин К 0,05%;

• коргликон 0,06%;

• кофеин 10%;

• кордиамин;

• пипольфен 2,5%;

• димедрол 1%;

• супрастин 2%;

• тавегил 0,1%;

• 40% раствор глюкозы;

• 5% раствор глюкозы по 500 мл;

• хлорид натрия 0,85% 500 мл;

• одноразовая система для внутривенных инфузий (2 шт.);

• шприцы стерильные (20 мл, 10 мл, 5 мл, 2 мл, 1 мл) и иглы к ним;

• жгут резиновый;

• спирт этиловый 70% 100 мл;

• скальпель – 1 шт.;

• роторасширитель – 1 шт.;

• отсасыватель электрический или ножной;

• воздуховод для искусственного дыхания «изо рта в рот»;

• аппарат для искусственного дыхания (ручной, портативный);

• кислородная подушка – 1 шт.