Раздел VI. Иные меры уголовно-правового характера Глава 15. Принудительные меры медицинского характера

Статья 97. Основания применения принудительных мер медицинского характера

1. В статье дан перечень лиц, к которым суд может применить принудительные меры медицинского характера. Общими признаками, свойственными всем этим лицам, являются наличие психического расстройства и совершение деяния, предусмотренного Особенной частью УК. Вместе с тем из ч. 1 комментируемой статьи следует, что применение принудительных мер медицинского характера в отношении этих лиц не является обязательным, но они могут быть назначены.

2. Перечень открывают лица, признанные невменяемыми (п. "а" ч. 1 комментируемой статьи). Статистика говорит о том, что среди направляемых на принудительное лечение невменяемые составляют подавляющее большинство. Применение к ним принудительных мер связано с тем, что неспособность понимать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, с одной стороны, полностью исключает их уголовную ответственность, а с другой - может привести к совершению повторного общественно опасного деяния. В УК РСФСР в отношении этих лиц употреблялось понятие "душевнобольной" (ст. 58), которое было недостаточно четко определено и применялось обычно к психически больным хроникам. Подобный подход в ряде случаев позволял оспаривать назначение принудительного лечения лицам, совершившим деяние в состоянии временного психического расстройства или ином болезненном состоянии. Новая редакция не исключает правомерности применения принудительной меры медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми в связи с совершением общественно опасного деяния в состоянии любого из психических расстройств, предусмотренных ч. 1 ст. 21 УК РФ.

3. В п. "б" ч. 1 комментируемой статьи речь идет о гораздо меньшей по количеству, но довольно разнородной категории лиц, освобождение от уголовного наказания которых предусмотрено ст. 81 УК. Общим признаком является психическое расстройство, наступившее после совершения общественно опасного деяния. При этом деяние квалифицируется как преступление, а развившееся заболевание, каким бы тяжелым оно ни было, может быть основанием для освобождения лишь от наказания, но не от уголовной ответственности (да и то только на время, пока у лица не восстановится способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими). Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, невозможно назначить наказание; для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнение (дальнейшее исполнение) уже назначенного наказания. Не менее существенны различия для категорий лиц, у которых после совершения преступления наступило временное и хроническое психическое расстройство. В первом случае принудительное лечение назначается до выхода из болезненного состояния, т.е. до восстановления способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. О выздоровлении (в указанном смысле) такого лица администрация лечебного учреждения, в котором оно находится на принудительном лечении, извещает суд. На основании заключения комиссии врачей-психиатров суд в соответствии с ч. 1 ст. 446 УПК РФ прекращает применение к нему принудительной меры медицинского характера и решает вопрос о направлении прокурору уголовного дела для производства в общем порядке или принимает решение о продолжении исполнения неотбытой части наказания, к которому лицо ранее было приговорено (см. комментарий к ст. 103 УК).

Во втором случае, когда психическое расстройство, препятствующее назначению или исполнению наказания, носит заведомо хронический характер, суд принимает решение о прекращении уголовного дела или освобождении лица от наказания (п. 6 ст. 397 УПК РФ). При этом после прекращения принудительного лечения не должен ставиться вопрос о возобновлении производства по уголовному делу или исполнении неотбытой части наказания.

Наконец, возможны и такие случаи, когда психическое расстройство, первоначально расцененное как временное, приобретает хронический характер и, наоборот, первоначально расцененное как хроническое - заканчивается выздоровлением. В таких случаях суд должен исследовать вопрос о том, способно ли данное лицо в настоящее время, когда рассматривается вопрос о прекращении принудительного лечения, осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. При восстановлении этой способности принимается решение о возобновлении производства по делу или продолжении отбывания наказания, при ее утрате - об освобождении от наказания (от дальнейшего отбывания наказания).

4. Если в отношении лиц, признанных невменяемыми, принудительное лечение осуществляется вплоть до выздоровления или исчезновения обусловленной психическим расстройством возможности причинения существенного вреда либо опасности для себя или других лиц, то в отношении лиц, заболевших психическим расстройством после совершения преступления, наряду с выздоровлением главным основанием для прекращения применения принудительных мер является восстановление способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), а также руководить ими, ибо именно эти качества необходимы для участия в производстве по делу, а также для понимания смысла назначенного наказания. Опасность же этого лица, если она не обусловлена психическим расстройством, может быть пресечена средствами уголовно-правового порядка.

5. В п. "в" комментируемой статьи говорится о лицах, психическое расстройство которых не освобождает их от уголовной ответственности или наказания, но является показанием для проведения лечебных мероприятий. В отличие от лиц, подпадающих под предыдущие пункты настоящей статьи, к которым может быть применена любая из предусмотренных УК принудительных мер медицинского характера, в данном случае в соответствии с ч. 2 ст. 99 может быть применена только одна из этих мер - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Это связано с тем, что помещение в психиатрические стационары различного типа, предусмотренное ч. 1 ст. 99 УК, несовместимо с отбыванием наказания (по крайней мере, с пребыванием в местах лишения свободы), которому обычно подвергаются эти лица.

6. Наличие психического расстройства, не исключающего вменяемости, и показания для лечения устанавливаются судом на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы.

Обоснованность применения принудительных лечебных мер к лицам, способным осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, вызывает сомнение, так как противоречит принципам добровольности лечения лиц, не страдающих тяжелыми психическими расстройствами, провозглашенным в Законе РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" *(76) и в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I *(77). Именно это, по-видимому, явилось одним из оснований для внесения в УК изменения, в соответствии с которым из числа лиц, к кому могут быть применены принудительные меры медицинского характера, исключены страдающие алкоголизмом и наркоманией (п. "г" ч. 1 комментируемой статьи в прежней редакции УК). Что же касается лиц, страдающих иными психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, то в соответствии с ч. 1 ст. 18 УИК РФ применение этой меры возложено на учреждения, исполняющие наказания в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы. С этой целью предусмотрено, в частности, создание в уголовно-исполнительной системе лечебных исправительных учреждений (ст. 74 УИК РФ). К сожалению, в УИК РФ нет указаний на условия отбывания наказания и порядок проведения принудительного лечения в этих учреждениях. В отношении осужденных к иным видам наказания принудительная мера медицинского характера в соответствии с ч. 1 ст. 104 УК исполняется в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь.

7. В ч. 2 комментируемой статьи сформулировано принципиально важное положение, касающееся всех категорий лиц, к которым могут быть применены принудительные меры медицинского характера, и всех видов этих мер. Из него следует, что неправомерно применение принудительных мер медицинского характера к лицам, которые хотя и совершили опасные деяния, но их последующее психическое расстройство не связано с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Это положение в значительной мере направлено против укоренившейся практики применения принудительных мер медицинского характера и даже выбора их вида в зависимости от тяжести совершенного общественно опасного деяния при игнорировании актуального психического состояния лица и его потенциальной общественной опасности (или отсутствия таковой). Применяя это принципиальное положение, судебно-психиатрические экспертные комиссии, врачебные комиссии, освидетельствующие осужденных, комиссии врачей-психиатров больниц, осуществляющих принудительное лечение, т.е. все врачебные комиссии, которым дано право рекомендовать судам применение принудительных мер медицинского характера, и сами суды должны учитывать, что нельзя исходить из оценки психического состояния лица только в данное время. Оно действительно может не представлять существенной опасности во время освидетельствования в результате временного улучшения состояния. Современная психиатрия располагает опорными данными для достаточно объективной оценки характера течения болезни на всем ее протяжении и прогнозирования возможных изменений состояния, чтобы, по крайней мере, в значительной части случаев предвидеть вероятность повторных общественно опасных деяний, из чего и следует исходить, принимая решение о применении или неприменении принудительных мер.

8. Выше уже говорилось о недостаточной регламентации в законодательстве порядка исполнения некоторых принудительных мер медицинского характера. В Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" лишь ст. 13 посвящена этому вопросу. В ней установлено, что принудительное лечение, во-первых, осуществляется в учреждениях органов здравоохранения; во-вторых, находясь в психиатрическом стационаре, эти лица пользуются теми же правами, что и другие пациенты, находящиеся там на общих основаниях; в-третьих, они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию и пенсию на общих основаниях. Иными словами, все лица, находящиеся в психиатрическом стационаре на принудительном лечении, должны получать листок временной нетрудоспособности либо соответствующую (первую или вторую) группу инвалидности.

Во Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, утвержденной приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. N 225, достаточно подробно освещены порядок приема в стационар, проведения принудительного лечения, периодических освидетельствований для решения вопроса о возможном прекращении или продолжении принудительного лечения, выписки из психиатрического стационара, а также критерии выбора принудительной меры медицинского характера. В этой части инструкция вполне применима и к положениям УК. Однако в ней совершенно не отражена новая введенная УК принудительная мера - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Этот пробел должен быть восполнен, как об этом говорится в ч. 3 комментируемой статьи, федеральным законодательством, а также изданием новой инструкции.

9. В ч. 4 комментируемой статьи говорится о том, что суд может передать необходимые материалы на лиц, в отношении которых принимается решение о неприменении принудительных мер медицинского характера, органам здравоохранения для их лечения или направления в психоневрологические учреждения социального обеспечения (обслуживания) в соответствии с законодательством о здравоохранении. При этом необходимо учитывать, что в соответствии с Законом о психиатрической помощи, если больной не представляет опасности для себя или других лиц, органы здравоохранения могут применять к нему какие-либо медицинские меры лишь преимущественно с его согласия (ст. 11, 28). Если же лицо представляет опасность, то в соответствии с ч. 2 комментруемой статьи к нему должны быть применены принудительные меры медицинского характера. Направление в психоневрологический интернат социального обеспечения (обслуживания) также осуществляется в добровольном порядке, за исключением случаев, когда лицо признано в установленном законом порядке недееспособным (ст. 41 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

Статья 98. Цели применения принудительных мер медицинского характера

1. Впервые в уголовном законодательстве нашей страны сформулирована цель применения принудительных мер медицинского характера. Включение в УК данной статьи представляется очень важным, поскольку это ставит применение принудительных мер медицинского характера на принципиальную основу, облегчает практическое решение вопросов о назначении и прекращении их применения, позволяет снять противоречия, которые возникают между представителями различных учреждений и служб (экспертных, лечебных, судебных, правоохранительных), принимающих участие в назначении, исполнении, прекращении этих мер, а также с пациентами и их родственниками.

2. Обратим внимание прежде всего на то, что целью применения принудительных мер медицинского характера ни в коем случае не является кара, наказание лица, к которому они применяются. Вместе с тем цели этих мер не совпадают полностью и с целями обычной медицинской помощи, направленной на излечение или облегчение страданий больного. Это отражает лишь одну сторону применения принудительных мер, связанную преимущественно с интересами больного, хотя в какой-то мере и с интересами общества, поскольку больной является его членом. Вторая сторона применения принудительных мер медицинского характера связана преимущественно с интересами общества и состоит в предотвращении новых опасных действий со стороны больного.

Названные задачи связаны между собой и нередко требуют одних и тех же средств и методов решения. Иными словами, с помощью лечебно-реабилитационных мер достигается и предотвращение новых общественно опасных деяний. Таким образом, в соответствии с комментируемой статьей целями (задачами) принудительных мер медицинского характера является излечение лиц, указанных в ч. 1 ст. 97 УК, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК.

3. Под излечением не следует понимать только выздоровление под влиянием медикаментозной терапии. Понятие лечения включает и помещение в стационар с определенным режимом, и такие средства как психотерапия, трудотерапия, и различные меры, направленные на восстановление социальной адаптации (реабилитационные). Поскольку в результате лечения далеко не всегда удается достигнуть выздоровления или полного исчезновения психического расстройства, в статье говорится об "улучшении психического состояния", которое следует понимать как своего рода "программу-минимум" при проведении названных лечебных мероприятий.

4. Предупреждение новых общественно опасных деяний также не следует понимать слишком узко. С одной стороны, это достижение такого состояния больного, при котором значительно снижается или исчезает вероятность совершения после отмены принудительной меры новых деяний, предусмотренных уголовным законом. С другой стороны, это и предупреждение возможности совершения таких деяний в настоящее время. Последняя задача иногда приобретает самостоятельное значение. Именно она играет решающую роль при выборе той или иной принудительной медицинской меры, которые и различаются, главным образом, именно строгостью режима и характером наблюдения за пациентами. То же можно сказать и о сроке применения принудительной меры, который продлевается обычно именно в связи с тем, что больной продолжает представлять опасность, которую можно предотвратить только путем его изоляции или принудительного наблюдения и лечения в амбулаторных условиях. Поэтому вполне допустимой следует признать такую ситуацию, когда лицо, направленное судом на принудительное лечение в психиатрический стационар, в течение довольно длительного времени не получает активной терапии, и мера медицинского характера, таким образом, фактически исчерпывается принудительным содержанием в стационарных условиях с соответствующим режимом. Это возможно при наличии противопоказаний для определенных видов лечения, при бесперспективности или неразработанности методов активной терапии некоторых заболеваний, при необходимости сделать перерыв в проводившемся лечении.

Статья 99. Виды принудительных мер медицинского характера

1. В статье приводится перечень принудительных мер медицинского характера, которые могут быть применены судом к лицам, указанным в ст. 97 УК. Следует отметить, что до 1988 г. УК РСФСР предусматривались лишь две принудительные меры медицинского характера: помещение в психиатрическую больницу общего и специального типа, причем психиатрические больницы специального типа находились в ведении МВД. В 1988 г. в законодательство были внесены изменения, в соответствии с которыми, во-первых, осуществление всех видов принудительного лечения было возложено на психиатрические учреждения органов здравоохранения (что в последующем нашло законодательное закрепление в Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"), а во-вторых, предусматривались три вида принудительных мер, один из которых (в психиатрической больнице с усиленным наблюдением) не имел аналога в прежнем законодательстве. В УК РФ предусматривается четыре вида принудительного лечения, что свидетельствует о появлении определенной тенденции к разнообразию и дифференциации принудительных мер медицинского характера.

2. Впервые в нашей стране УК предусматривается принудительная мера, не связанная с помещением лица в стационарное психиатрическое учреждение, - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Необходимость введения этой меры обосновывалась юристом Б.А. Протченко еще в 1976 г. Рядом судебных психиатров был примерно очерчен круг психопатологических состояний, являющихся показанием для применения этой меры, конкретизированы ее содержание, порядок применения, правовое положение лиц, к которым она применяется (Ф.В. Кондратьев, Т.А. Котова, 1983; М.М. Мальцева, 1987; М.М. Мальцева, Т.А. Котова, 1995). Определенный положительный опыт применения аналогичных мер накоплен в зарубежных странах, где они особенно успешно используются как завершающий этап после проведения принудительного лечения в стационаре.

Сущность рассматриваемой меры, когда она применяется к лицам с тяжелыми психическими расстройствами, освобождаемым от уголовной ответственности или наказания, состоит в том, что лицо, к которому она применяется, направляется под наблюдение учреждения, осуществляющего амбулаторную психиатрическую помощь по месту жительства больного. Определение суда о назначении этой меры объявляется лицу и направляется в указанное учреждение (психоневрологический диспансер, психоневрологический кабинет поликлиники) и в отделение милиции. Осуществление данной меры состоит в необходимости явки в психоневрологический диспансер (диспансерное отделение, кабинет) с предписанной психиатром периодичностью и выполнения сделанных им лечебных назначений. Отделение милиции оказывает содействие в проведении этих мероприятий, а при необходимости - и в госпитализации лица. Главное преимущество этой меры по сравнению с принудительным лечением в стационаре состоит в возможности сохранения привычного для больного образа жизни, продолжения работы, если для этого нет противопоказаний, выполнения гражданских, семейных и прочих обязанностей, сохранения контактов с близкими. В отличие от обычного диспансерного наблюдения в случае возрастания общественной опасности больного при амбулаторном принудительном лечении судом по представлению комиссии психиатров может быть изменен вид принудительной меры на принудительное лечение в стационаре. Во избежание повторных общественно опасных деяний амбулаторное принудительное лечение может быть применено лишь при наличии соответствующих показаний (см. комментарий к ст. 100 УК).

3. Виды стационарного принудительного лечения, перечисленные в п. "б"-"г" ч. 1 комментируемой статьи, представляют собой несколько модифицированные (в основном по названию) меры, предусматривавшиеся и УК РСФСР (ст. 58, 59), в виде помещения в психиатрическую больницу с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Сохранение прежнего содержания рассматриваемых мер делает вполне применимой Временную инструкцию о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, утвержденную приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. N 225, для использования в условиях действия УК РФ.

4. Применение термина "принудительное лечение" вместо "помещение в психиатрическую больницу", имевшегося в УК РСФСР, соответствует устоявшейся традиции, в соответствии с которой в юридической и судебно-психиатрической литературе, а также в некоторых официальных документах употребляется именно это словосочетание. Кроме того, как уже отмечалось в комментарии к ст. 98, оно более точно отражает суть этих мер, поскольку из предписанного судом помещения в больницу не вытекает непосредственно право врачей на проведение независимо от согласия больного различных мероприятий лечебного характера, в чем заключается (в соответствии со ст. 98 УК) одна из целей этих мер.

Обратим внимание и на то, что название "больница" заменено в комментируемой статье на "стационар". Данную редакцию также следует оценить как более точную, поскольку, согласно номенклатуре Минздрава, больница является одной из разновидностей учреждений, оказывающих стационарную помощь. Но такую помощь могут оказывать и другие учреждения (диспансеры, клиники, институты, центры), имеющие соответствующие подразделения. Родовым понятием, объединяющим все эти учреждения и подразделения, является "стационар". Исполнение такого определения может быть поручено, следовательно, психиатрическому учреждению, располагающему стационаром соответствующего профиля.

5. Под психиатрическим стационаром общего типа (п. "б" ч. 1 комментируемой статьи) следует понимать отделение психиатрической больницы или другого аналогичного учреждения, оказывающего стационарную психиатрическую помощь. Проведение принудительного лечения не является основной функцией данного отделения. Оно может быть как общепсихиатрическим (территориальным), так и узкопрофилированным (эпилептологическим, геронтопсихиатрическим, подростковым и т.п.). Выбор отделения, в которое помещается больной для принудительного лечения, определяется характером имеющегося у него психического расстройства и профилем отделения или зоной его обслуживания (п. 18 Временной инструкции). Поскольку большая часть больных такого отделения находится там на общих основаниях (т.е. не на принудительном лечении), режим содержания такого лица будет соответствовать режимам, применяемым в отношении других пациентов. Единственным дополнительным условием является закрытый характер отделения (отсутствие свободного выхода), проведение прогулок только на территории больницы и непредоставление домашних отпусков (п. 21 Временной инструкции).

6. Два других вида стационарного принудительного лечения (п. "в", "г" ч. 1 комментируемой статьи) осуществляются в стационарах специализированного типа, т.е. целиком предназначенных для проведения принудительного лечения.

7. Стационары специализированного типа (п. "в" ч. 1 комментируемой статьи) (бывшие отделения с усиленным наблюдением - по терминологии УК РСФСР в ред. 1988 г.) обычно создаются в одной из крупных психиатрических больниц административной территории (одно или несколько отделений на регион), но имеется опыт специализации целой больницы, обычно с небольшим количеством коек (150-200). Порядок работы такого стационара регламентирован Временным положением об отделении с усиленным наблюдением психиатрической больницы, утвержденным приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. N 225.

Основные требования этого документа сохраняют свою силу до издания Минздравом нового положения и применимы к психиатрическим стационарам специализированного типа. Недействительно оно в настоящее время лишь в части, касающейся охраны таких отделений силами подразделений милиции на основе договоров (п. 8, 22), поскольку это вошло в противоречие с принятым в 1991 г. Законом о милиции. Некоторые из таких отделений вообще не охраняются, в других охрану осуществляют сотрудники создаваемой в отдельных больницах службы обеспечения безопасности. Следует сказать, что штатные нормативы Минздрава, предусматривающие увеличение медицинского персонала в отделениях для принудительного лечения (приказы Минздрава России от 28 августа 1992 г. N 240 и от 24 марта 1993 г. N 49), позволяют в какой-то мере компенсировать отсутствие охраны.

Клинико-социальные особенности контингента больных, содержащихся в этих отделениях, диктуют определенные требования к организации их деятельности. С одной стороны, это касается контрольно-наблюдательных мер: охранная сигнализация, изолированные прогулочные дворы, контроль за передачами, соответствующий инструктаж персонала, с другой стороны, они связаны с необходимостью проведения большого объема реабилитационных мероприятий: трудотерапия с применением разнообразных по сложности видов труда, культурно-воспитательные и психокоррекционные мероприятия, вовлечение больных в общественную жизнь, оказание им необходимой социально-правовой помощи и т.п.

8. Стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением (бывшие психиатрические больницы со строгим наблюдением - по терминологии УК РСФСР в ред. 1988 г. или психиатрические больницы специального типа - по терминологии УК РСФСР в ред. 1960 г.) в настоящее время представляют собой самостоятельные больницы федерального подчинения. Каждая из этих больниц выполняет межрегиональные функции и обслуживает территорию нескольких субъектов РФ. Деятельность этих учреждений регламентируется Временным положением о психиатрической больнице со строгим наблюдением, утвержденным приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. N 225, которое не противоречит законам и нормативным документам, принятым после 1988 г., в силу чего действует и в настоящее время.

Поскольку эти учреждения предназначены для относительно небольшого количества психически больных, представляющих особую опасность для общества, потребность в них не столь велика. В настоящее время в России имеется всего восемь больниц с интенсивным (строгим) наблюдением, причем семь из них располагаются в ее европейской части. Такое распределение больниц по территории страны делает актуальной проблему транспортировки больных. В связи с этим в целях более равномерного распределения таких учреждений наряду с возможной организацией новых больниц поставлен вопрос об организации отделений с интенсивным наблюдением в структуре психиатрических больниц регионального подчинения, что в принципе было поддержано решением Коллегии Минздрава России от 23 июня 1992 г. (протокол N 7). УК также открывает возможности для этого, поскольку не связывает понятие "психиатрический стационар" с определенным видом учреждения (больница, диспансер и т.п.).

Основная особенность организации работы стационаров с интенсивным наблюдением состоит в том, что, поскольку в них находятся психически больные, представляющие особую опасность для общества, наибольшее внимание здесь уделяется созданию безопасных условий их содержания. Для этого наряду с мерами, которые принимаются в стационарах специализированного типа, здесь предусмотрено функционирование специальных отделов охраны, в которых в соответствии с постановлением Совета Министров СССР от 5 января 1988 г. N 19 был задействован невойсковой контролерский состав МВД. Позднее отделы охраны в составе уголовно-исполнительной системы переданы Минюсту России. Отделы охраны оснащены специальными средствами контроля и сигнализации, они осуществляют не только наружную охрану больниц, но и надзор за поведением больных внутри отделений, во время прогулок, культурных мероприятий, занятий трудом. Деятельность охраны регламентируется специальной инструкцией. Начальник отдела охраны по вопросам, касающимся режима и надзора за больными, находится в функциональном подчинении у главного врача учреждения.

9. В ч. 2 комментируемой статьи говорится о том, что к лицам, осужденным за совершенные преступления, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, может быть применена лишь одна из перечисленных мер - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Следует сказать, что в данном случае несколько искусственно объединены довольно разнородные меры. Если лицо приговорено к наказанию, не связанному с лишением свободы, то его принудительное лечение может быть организовано примерно так же, как это описано в п. 2 комментария к ст. 99 УК. Если же лица находятся в исправительных учреждениях, то лечение организуется их администрацией, для чего возможно создание специальных лечебно-исправительных учреждений, где будут сосредоточены лица, которым назначена принудительная мера медицинского характера, соединенная с исполнением наказания. Неясно, однако, каким образом в отношении этих лиц обеспечивается проведение лечения в случае отказа от него, ибо в соответствии с Законом о психиатрической помощи лечение без согласия пациента может осуществляться лишь при наличии тяжелых психических расстройств, которыми заведомо не страдают рассматриваемые лица.

Статья 100. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра

1. В данной статье, так же как и в следующей (ст. 101), речь идет о специфических критериях назначения отдельных мер медицинского характера. Общее основание для всех принудительных мер приведено в ч. 2 ст. 97 УК, где в качестве такового выступает возможность причинения этими лицами существенного вреда либо опасность для себя или других лиц. Данный критерий применительно к каждой конкретной мере должен иметь либо разную степень выраженности, либо сопровождаться дополнительными признаками.

Вопрос об общественной опасности психически больных довольно детально разрабатывался в судебно-психиатрической литературе. О потенциальной опасности больного предлагается судить по двум параметрам: психическому состоянию и характеру совершенного деяния, причем детально разбираются варианты их различных соотношений. В УК РСФСР выбор меры медицинского характера ставился в зависимость от этих двух параметров (ст. 59, 60).

2. К сожалению, в статьях УК РФ принципы подхода к данной проблеме четко не сформулированы, но в них нет и положений, противоречащих изложенному выше. Поскольку при практическом решении вопросов о назначении принудительных мер медицинского характера нередко выявляется разное их понимание экспертами-психиатрами, с одной стороны, и представителями следственных органов и суда - с другой, важно, чтобы все они придерживались единых принципов. Наряду с необходимостью учета двух названных параметров следует указать еще на одно принципиальное положение, сформулированное в упоминавшейся в комментарии к ст. 97 УК Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера. Речь идет о принципе необходимости и достаточности принудительной меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных мероприятий. В соответствии с этим принципом принудительная мера медицинского характера должна назначаться только в тех случаях, когда иным путем невозможно достигнуть целей, сформулированных в ст. 98 УК, а вид принудительного лечения не должен быть более строгим, чем достаточно для осуществления этих целей.

3. Наряду с потенциальной опасностью больного при выборе конкретной принудительной меры следует учитывать также обусловленное психическим расстройством поведение в лечебном учреждении. В связи с трудностями содержания некоторых больных, связанными с систематическими нарушениями режима, упорным отказом от лечения, приходится прибегать к изменению меры медицинского характера и переводу их в больницы с интенсивным (строгим) наблюдением, хотя их потенциальную опасность (возможное совершение новых особо тяжких деяний) и нельзя оценить как высокую.

4. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение могут быть назначены лицам, которые по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния представляют наименьшую опасность для общества. Введение в Закон данной меры не предусматривает увеличения числа лиц, направляемых на принудительное лечение. Напротив, применение этой меры призвано сузить круг пациентов, к которым применялось бы стационарное принудительное лечение. Такая мера может быть применена к довольно ограниченному кругу лиц, способных, в частности, относительно правильно оценивать свое психическое состояние, соблюдать назначенный режим, имеющих достаточно упорядоченное и организованное поведение, не требующих постоянного контроля со стороны медицинских работников. Именно такое сочетание и позволяет сделать вывод о том, что лица не нуждаются в помещении их в психиатрический стационар. Из числа лиц, упомянутых в п. "а", "б" ч. 1 ст. 97 УК, в клиническом отношении этим требованиям преимущественно соответствуют:

лица, совершившие общественно опасное деяние в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности, которое закончилось ко времени производства по делу и не имеет отчетливой тенденции к повторению (во всяком случае, при соблюдении назначенного режима и лечения). Это могут быть, например, лица, систематически не употребляющие алкоголь, у которых имело место патологическое опьянение или спровоцированное алкоголем сумеречное расстройство сознания, перенесшие интоксикационный психоз, вызванный случайным отравлением, симптоматический экзогенный психоз в результате острого соматического заболевания, острый психоз в послеродовом периоде и т.п.;

лица с хроническими психическими растройствами, проявляющимися преимущественно дефицитарными нарушениями (включая интеллектуальный дефект) и изменениями личности, совершившие общественно опасное деяние, спровоцированное случайным стечением неблагоприятных обстоятельств, предъявляющих повышенные требования к ущербной психике больного, при условии, что указанная ситуация не является постоянной или рецидивирующей;

лица, страдающие хроническими психическими расстройствами и слабоумием, прошедшие принудительное лечение в стационаре с положительным эффектом, однако нуждающиеся в течение некоторого времени во врачебном контроле и поддерживающем лечении с целью недопущения рецидивов заболевания и внезапных изменений поведения. До введения данной меры такие пациенты без достаточных оснований задерживались на принудительном лечении в стационаре, что нередко приводило к усугублению их социальной дезадаптации и способствовало ухудшению состояния после выписки из больницы, вызванному резким изменением условий и возрастанием психологической нагрузки. Необходимость проведения диспансерного наблюдения и лечения названных больных именно в форме назначаемой судом принудительной меры продиктована тем, что, во-первых, в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК речь идет о лицах, представляющих опасность для общества, а во-вторых, принудительный характер амбулаторного лечения дает возможность при изменении состояния изменить данную меру на стационарную в рамках того же уголовного дела, в то время как направление под обычное (непринудительное) диспансерное наблюдение после отмены принудительного лечения в стационаре такую возможность исключает.

5. Принудительное амбулаторное наблюдение и лечение лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, хотя и регламентируются той же статьей, что и для лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, исключающими вменяемость либо препятствующими назначению или исполнению наказания, являются принципиально иной принудительной мерой, поскольку, во-первых, она соединена с наказанием, а во-вторых, применяется в отношении лиц, не лишенных способности к адекватному отображению происходящего, пониманию смысла и значения применяемого в отношении их наказания.

6. По поводу лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, следует сказать, что их число довольно велико. Значит ли это, что в отношении их всех должны применяться принудительные меры медицинского характера? Безусловно, нет; такие меры должны применяться лишь к тем из них, кто в силу психического расстройства не мог "в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими" (см. комментарий к ст. 22 УК). Следовательно, в приговоре суда на основании заключения экспертов должно быть специально указано, что данному лицу наряду с наказанием назначается амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (см. комментарий к ст. 99 УК). Психические расстройства, которые в соответствии с УК наиболее часто требуют применения этой принудительной меры, относятся, главным образом, к категории так называемых пограничных и включают психопатии, относительно легкие формы олигофрении (умственной отсталости), органические поражения головного мозга (травматические, сосудистые, инфекционные и т.п.), невротические состояния и некоторые другие.

Статья 101. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре

1. Статья устанавливает общие критерии для форм принудительного лечения, связанных с направлением лица в психиатрический стационар: во-первых, это наличие оснований, предусмотренных ст. 97 УК, т.е. связанная с психическим расстройством возможность причинения больным существенного вреда либо опасность для себя или других лиц; во-вторых, это невозможность осуществить показанные больному лечение, уход, содержание и наблюдение вне условий психиатрического стационара.

2. Общие принципы подхода к выбору конкретной принудительной меры медицинского характера изложены в комментарии к ст. 100 ( п. 1-3) УК.

3. Формулировка принудительной меры в ч. 2 комментируемой статьи почти полностью совпадает с определениями аналогичной меры в УК РСФСР в ред. 1960 г. ("помещение в психиатрическую больницу общего типа") и в ред. 1988 г. ("помещение в психиатрическую больницу с обычным наблюдением"). Разница состоит лишь в том, что с созданием в 1988 г. новой формы принудительного лечения - психиатрических больниц с усиленным наблюдением - в них стала направляться значительная часть больных, которые ранее подлежали лечению в психиатрических больницах общего типа. Как уже отмечалось (см. комментарий к ст. 99 УК), психиатрический стационар общего типа есть обычная психиатрическая больница с довольно разнообразной профилизацией отделений, которые, однако, независимо от профиля относятся к этому типу. Проведение принудительного лечения в таких условиях имеет для больного то несомненное преимущество, что профиль отделения, в которое он помещается, может максимально соответствовать характеру его психического расстройства. Однако состояние больного должно допускать возможность его содержания без специальных мер безопасности в условиях довольно свободного режима, свойственного современным психиатрическим больницам. Необходимость применения в таких случаях именно принудительной меры медицинского характера вытекает из следующего: больной, не осознающий существа имеющегося у него психического расстройства и необходимости стационарного лечения, даже дав первоначально согласие на госпитализацию, в любой момент может от нее отказаться. В таком случае в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" его придется выписать. Следовательно, лечение, показанное такому больному и необходимое в связи с его общественной опасностью, можно провести только в принудительном порядке. Это положение закреплено в комментируемой статье: данная мера может быть применена, если лицо "по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения" (ч. 2 комментируемой статьи). Более подробно клинико-социальные критерии для направления в психиатрический стационар общего типа (с обычным наблюдением) изложены в п. 9 Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.

4. Главное различие между психиатрическими стационарами общего и специализированного типа состоит, как уже отмечалось (см. комментарий к ст. 99 УК), в том, что в первых из них лица, направленные на принудительное лечение, содержатся вместе с поступившими туда на общих основаниях и составляют в них незначительное количество, в стационарах второго типа содержатся исключительно больные, направленные на принудительное лечение и, следовательно, представляющие общественную опасность. Понятие "стационар специализированного типа" является в данном контексте как бы родовым и охватывает стационары (больницы, отделения), предусмотренные ч. 3, 4 комментируемой статьи.

5. Необходимость "постоянного наблюдения" в отношении больных, направляемых в стационары специализированного типа, о которых говорится в ч. 3 комментируемой статьи, обусловлена характером общественной опасности этих лиц и, главным образом, их склонностью к повторным и систематическим общественно опасным деяниям. Постоянное наблюдение обеспечивается предусмотренным штатными нормативами дополнительным медицинским персоналом и возможной организацией наружной охраны силами службы обеспечения безопасности. Более подробно клинико-социальные критерии для направления в психиатрический стационар специализированного типа (с усиленным наблюдением - в ред. 1988 г.) изложены в п. 10 вышеназванной Временной инструкции.

6. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением является аналогом принудительного лечения со строгим наблюдением в УК РСФСР в ред. 1988 г. Эта мера медицинского характера предназначена для больных, которые по своему психическому состоянию представляют особую опасность для себя или других лиц, а также требуют постоянного и интенсивного наблюдения. Понятие особой опасности в Законе не раскрыто. По мнению специалистов, разрабатывавших эту проблему (Д.Р. Лунц, 1972; Г.В. Морозов, Б.В. Шостакович, 1987; М.М. Мальцева, В. П. Котов, 1995 г., и др.), а также согласно упомянутой Временной инструкции под особой опасностью лица, страдающего тяжелым психическим расстройством, следует понимать вероятность совершения деяний, отнесенных УК (ст. 15) к категории тяжких и особо тяжких, а также систематическое совершение общественно опасных деяний, несмотря на применявшиеся в прошлом меры медицинского характера. Кроме того, как и в ряде зарубежных стран, в такие больницы направляются также лица, психическое состояние которых сопровождается расстройствами поведения, делающими невозможным их содержание и лечение без специально организованного интенсивного наблюдения.

Необходимо обратить внимание на то, что нередко и особую опасность, и трудности содержания в стационаре можно отнести к одному и тому же больному. Некоторые из них, хотя и не совершили особо тяжкого деяния, своим поведением во время применения принудительной меры, попытками побега, агрессивными действиями в отношении персонала и других больных, упорным отказом от лечения не только препятствуют проведению медицинских мероприятий, но и становятся все более опасными для окружающих. Подробнее клинико-социальные критерии для направления в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением (психиатрическую больницу со строгим наблюдением - в ред. 1988 г.) изложены в п. 11 названной Временной инструкции.

Статья 102. Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера

1. Все вопросы, связанные с продлением, изменением вида и отменой принудительных мер медицинского характера (так же как и их назначением), решаются только судом на основании заключения комиссии врачей-психиатров.

2. Определенной новацией по сравнению с УК РСФСР 1960 г. является требование о том, чтобы суд принимал решение и о продлении принудительной меры. До принятия УК РФ в соответствии с Временной инструкцией о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, продление принудительного лечения без изменения его вида осуществлялось по решению комиссии врачей-психиатров, которая проводила освидетельствование лиц, находящихся на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть месяцев. Поскольку максимальные сроки принудительного лечения законом не установлены, это приводило иногда к тому, что оно продолжалось 20 и более лет без какого-либо вмешательства суда. Такой порядок вошел в противоречие с общим направлением развития и совершенствования организации психиатрической помощи и ее правовых основ. В соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" при госпитализации в психиатрическую больницу в недобровольном порядке необходима санкция судьи, который рассматривает вопрос с участием прокурора и обязательным присутствием самого больного (обычно судья выезжает для этого в больницу). Предусмотренный данным законом судебный контроль не ограничивается только обоснованностью помещения больного в стационар; в течение полугода пребывания лица в больнице ежемесячно проводятся комиссионные освидетельствования, а по истечении шести месяцев решение о продлении недобровольного содержания в стационаре по представлению администрации больницы вновь принимается судьей. В дальнейшем аналогичная судебная процедура повторяется ежегодно (ст. 32, 34, 36 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"). Таким образом, установление УК аналогичного порядка и в отношении применения принудительных мер медицинского характера соответствует тенденции развития психиатрии в направлении укрепления гарантий соблюдения прав человека, большей демократизации, гуманизации и усиления контроля со стороны общества за обоснованностью применения различных мер психиатрической помощи, в особенности осуществляемых в недобровольном (в том числе принудительном) порядке.

3. Комиссия врачей-психиатров, которая проводит периодические освидетельствования больных, находящихся на принудительном лечении, в соответствии с названной Временной инструкцией обычно состоит из врачей учреждения, осуществляющего данные меры, список которых ежегодно утверждается органом здравоохранения, которому подчинено учреждение. Инструкция не исключает возможности включения в этот список и специалистов, не являющихся сотрудниками данного учреждения. Предусматривается также возможность в особенно сложных случаях помещать больного для обследования и решения вопроса об отмене, изменении формы или продлении принудительного лечения в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (п. 31 Временной инструкции).

4. Частью 2 комментируемой статьи устанавливается частота комиссионного освидетельствования лиц, находящихся на принудительном лечении. Данная норма - "не реже одного раза в шесть месяцев" - впервые предусмотрена Законом. До принятия УК РФ периодичность освидетельствования регламентировалась Временной инструкцией. Многолетняя практика показала, что при такой частоте освидетельствований нет опасности пропустить перемену в состоянии больного и задержать его в стационаре без достаточных оснований, вместе с тем она и не является слишком частой. Формулировка закона "не реже одного раза в шесть месяцев", с одной стороны, не допускает превышения этого срока, а с другой - позволяет лечащим врачам при наличии к тому оснований ставить вопрос о прекращении или изменении вида принудительного лечения и в более короткий срок (т.е. не дожидаясь истечения шести месяцев). Освидетельствование производится по инициативе лечащего врача, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя или близкого родственника. Такое ходатайство может быть заявлено администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, вне зависимости от времени последнего освидетельствования. Это положение, включенное в УК Федеральным законом от 20 марта 2001 г., создает дополнительные гарантии обеспечения и соблюдения прав человека.

5. Если комиссия врачей-психиатров приходит к заключению о необходимости прекращения принудительного лечения или изменения его вида, такое заключение в обязательном порядке направляется администрацией больницы в суд. Без судебного решения лицо не может быть выписано или переведено в стационар иного типа, как бы его состояние ни оценивалось врачами. Несколько иной будет процедура продления принудительного лечения. Первое заключение комиссии врачей-психиатров о продлении применения принудительной меры медицинского характера направляется в суд по истечении шести месяцев после его начала. В дальнейшем комиссионные освидетельствования проводятся по общему правилу ("не реже одного раза в шесть месяцев"), а заключение в суд о необходимости продления принудительного лечения направляется только один раз в год. Хотя в своем определении о назначении или продлении применения принудительной меры суд не указывает ее срок, поскольку отмена или изменение формы принудительного лечения могут стать необходимыми в любое время, применение принудительной меры свыше одного года после определения суда о его продлении является нарушением закона.

6. Установление судебной процедуры продления принудительного лечения не только повышает ответственность медицинских работников за обоснованность применения к больным принудительных мер, но и является дополнительной гарантией защиты прав и законных интересов последних, поскольку определение о продлении принудительного лечения может быть обжаловано в судебном порядке.

7. Основания для продления принудительных мер медицинского характера сформулированы в ч. 2 комментируемой статьи от противного как "отсутствие оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера". Под этой формулировкой следует понимать, что критерии применения принудительных мер, приведенные в ч. 2 ст. 97, ст. 100, 101 УК, имевшие место при назначении данной меры, сохраняются и в настоящее время. Поэтому врачебные комиссии, принимая решение о необходимости продления принудительной меры медицинского характера, должны не просто констатировать отсутствие существенных изменений в клиническом состоянии больного, но и проанализировать его состояние и другие данные с точки зрения опасности для себя и других лиц. При этом, как уже отмечалось, комиссия не должна исходить только из состояния больного на момент освидетельствования. Больной может не представлять опасности в связи с временным улучшением или проводящейся в стационаре интенсивной терапией. Необходимо оценить психическое расстройство в прогностическом аспекте с учетом проводящегося лечения и динамики состояния за время применения принудительной меры. При отсутствии данных, говорящих о стойкости достигнутого безопасного состояния, следует рекомендовать продление принудительной меры медицинского характера.

Так же следует подходить и к продлению применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, у которых на данный момент (во время очередного освидетельствования комиссией) восстановилась способность осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, если сохраняется достаточно высокая вероятность повторения патологических состояний, исключающих такую способность. Примером могут служить больные эпилепсией, совершившие общественно опасное деяние в состоянии одной из разновидностей закономерно повторяющихся у них пароксизмальных (приступообразных) состояний (эпилептического припадка, сумеречного состояния, дисфории). Принудительные меры в отношении этих лиц нередко применяются несмотря на то, что вне названных пароксизмальных состояний они способны правильно воспринимать и оценивать происходящее, а также руководить своими действиями. Применение этих мер диктуется лишь высокой вероятностью повторения и необходимостью предотвращения указанных состояний, возникновение которых не зависит от воли этих лиц и может причинить значительный ущерб обществу.

8. Основания для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера изложены вместе в ч. 3 комментируемой статьи, хотя они существенно различаются. Для прекращения принудительного лечения необходимо, чтобы "отпала необходимость в применении ранее назначенной меры". Поскольку речь идет о прекращении любой из предусмотренных УК принудительных мер (ст. 99), должно отсутствовать общее основание, которое в ч. 2 ст. 97 УК трактуется как наличие психических расстройств, связанных "с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц".

В клиническом отношении наиболее убедительным показанием для прекращения применения любой принудительной меры медицинского характера является выздоровление. Этот критерий, казалось бы, абсолютно ясен и однозначен: если психическое расстройство полностью прошло и человек выздоровел, совершенно отпадают основания для применения к нему каких бы то ни было медицинских мер. К сожалению, нечасто встречаются случаи, когда можно с достаточной уверенностью говорить о полном выздоровлении. Так, например, лицо может излечиться от алкогольного психоза, но, во-первых, при сохраняющемся алкоголизме, выздоровление от которого всегда проблематично, остается высокая вероятность его повторения. Хотя при формальном подходе в таком случае надо будет говорить уже о новом заболевании алкогольным психозом, большого принципиального значения это не имеет. Поскольку закон призван охранять не только интересы больного, но и интересы общества, необходимы гарантии того, чтобы опасное деяние, обусловленное психическим расстройством, не повторилось. Во-вторых, можно ли считать выздоровление от алкогольного психоза полным, если не наступило выздоровление от алкоголизма, являющегося необходимым условием (и даже главной причиной) его возникновения?

Рассмотренная ситуация характерна не только для алкоголизма и алкогольных психозов, но также и для ряда других расстройств психотического (от слова "психоз") уровня, развивающихся на почве умеренно выраженных (пограничных) психических нарушений, общесоматических заболеваний и т.д. К ним можно отнести состояния декомпенсации (патопсихологические развития, реакции) при психопатиях, интоксикационные психозы при нарко- или токсикоманиях, соматогенные психозы при хроническом соматическом заболевании, реактивные психозы при сохраняющейся психотравмирующей ситуации и т.п. Во всех этих случаях речь идет о необходимости лечебного воздействия не только на само расстройство, приведшее к общественно опасному деянию и (или) явившееся основанием для освобождения лица от уголовной ответственности или наказания, но и на патологическую почву, ставшую условием или даже причиной возникновения этого расстройства, т.е. о профилактике рецидива или повторения заболевания, вероятность которых достаточно велика. Таким образом, хотя случаи полного выздоровления, безусловно, могут иметь место (психозы на почве случайной однократной интоксикации; симптоматические психозы при инфекционных или общесоматических заболеваниях, которые полностью излечены; реактивные психозы на почве разрешившейся впоследствии психогении), встречаются они сравнительно редко, что ограничивает возможность применения критерия выздоровления как основания для прекращения принудительного лечения.

Гораздо чаще приходится иметь дело не с выздоровлением, а с таким изменением психического состояния, при котором отпадает необходимость в применении принудительных мер. Как уже отмечалось, в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК это означает, что психическое расстройство данного лица не связано больше с возможностью причинения существенного вреда либо его опасностью для себя или других лиц. При этом речь идет необязательно об улучшении, а именно об изменении состояния, если оно сопровождается снижением потенциальной опасности лица. Чаще всего это бывает связано с улучшением клинического состояния, развившимся в результате проведенного лечения и (или) реабилитационных мероприятий. Но нередко снижение вероятности совершения опасных деяний не сопровождается существенным изменением клинико-психопатологических характеристик психического расстройства или даже является следствием их ухудшения. Так, например, развитие слабоумия или апатико-абулического синдрома (состояния полного безучастия и безразличия) вследствие прогрессирования хронического психического заболевания в клиническом смысле, безусловно, следует оценить как утяжеление состояния. Но утрата способности к последовательной деятельности, снижение активности, которые обычно сопровождают эти расстройства, нередко приводят и к уменьшению опасности таких больных. То же можно сказать и о физической немощности, возникшей в результате осложнений в течение основного заболевания (например, сосудистого) или присоединения соматических нарушений. Опасность таких больных резко снижается, поскольку даже при наличии опасных тенденций больной не в силах их реализовать. Во всех таких случаях, если есть основания расценивать происшедшие изменения как достаточно стойкие, следует ставить вопрос об отмене принудительных мер, что будет соответствовать и принципу необходимости и достаточности при их применении.

9. Для изменения принудительной меры медицинского характера необходимо, чтобы не только "отпала необходимость в применении ранее назначенной меры", но и "возникла необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера". Иными словами, речь идет о появлении признаков, перечисленных в ст. 100, 101 УК в качестве критериев для назначения отдельных видов принудительного лечения. Чаще всего это происходит в результате улучшения клинического состояния больного под влиянием лечения и (или) реабилитационных (восстановительных) мероприятий. Но возможно снижение общественной опасности и в результате утяжеления или качественного изменения состояния больного. Если такое состояние оказывается длительным и требует иных условий содержания больного, требуется изменение принудительной меры в соответствии с процедурой, описанной в ч. 2 комментируемой статьи.

В ряде случаев, особенно после принудительного лечения с интенсивным наблюдением, при улучшении состояния прибегают к ступенчатой отмене принудительного лечения, т.е. изменению принудительной меры и переводу больного в отделение специализированного типа, после чего по истечении более или менее длительного времени ставится вопрос о прекращении применения принудительной меры вообще. С введением УК еще одной принудительной меры - амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ст. 99) - принцип ступенчатости найдет более широкое применение, поскольку позволит достаточно часто использовать эту меру в качестве заключительного этапа (ступени) применения принудительных мер медицинского характера (см. комментарий к ст. 100).

10. Поскольку состояние больного во время принудительного лечения может измениться в худшую сторону и привести к возрастанию его общественной опасности, возможно изменение меры медицинского характера на более строгую (например, психиатрический стационар общего типа на стационар специализированного типа).

11. Предусмотренная УК система принудительных мер медицинского характера позволяет не только выбрать меру, наиболее адекватную состоянию больного при ее назначении, но и в процессе применения принудительного лечения изменять его форму, добиваясь максимального соответствия между характером психического расстройства и мерой медицинского характера.

12. К изменению меры медицинского характера в направлении ее послабления следует подходить с известной осторожностью, прибегая к этому лишь тогда, когда исключается риск нового утяжеления состояния (возрастания опасности) после перевода больного в условия менее строгого контроля и наблюдения, так как это может привести к опасным последствиям.

В случае необходимости перевода больного в условия более строгого наблюдения, напротив, необходима оперативность, поскольку к тем же неблагоприятным последствиям в таких случаях может привести промедление и оставление больного в условиях, не соответствующих его изменившемуся состоянию. Такое промедление нередко на практике связано с тем, что суды неоправданно затягивают рассмотрение соответствующих представлений психиатрических больниц, осуществляющих принудительное лечение.

При оценке состояния больного с точки зрения показаний для изменения вида принудительного лечения на более строгий следует исходить из принципа необходимости и достаточности, избегая назначения более строгой меры, чем достаточно, чтобы предотвратить повторные общественно опасные деяния и обеспечить проведение показанных больному лечебно-реабилитационных мероприятий. Отступления от этого принципа встречаются в тех случаях, когда нарушения поведения, расцененные как возрастание опасности больного, бывают обусловлены не его состоянием (изменившимся или недостаточно правильно квалифицированным при назначении принудительной меры медицинского характера), а отступлениями от предписанного режима, допущенными персоналом стационара. Имеются в виду возможные грубость и даже рукоприкладство персонала, спровоцировавшие ответную агрессию больного, предоставление больному возможности свободного выхода с последующей оценкой этого как попытки побега, принесение персоналом для больных спиртных напитков или наркотических средств. В подобных случаях нет оснований для изменения больному ранее назначенной медицинской меры, ибо это ущемляло бы его права и законные интересы. Ходатайства администрации психиатрических учреждений об изменении принудительной меры по приведенным основаниям подлежат отклонению судом.

13. О возможности передачи судом необходимых материалов в отношении лица, по поводу которого рассматривается вопрос о прекращении применения принудительных мер медицинского характера, органам здравоохранения для его лечения или направления в психоневрологическое учреждение социального обеспечения (обслуживания) см. комментарий к ст. 97 УК.

Статья 103. Зачет времени применения принудительных мер медицинского характера

1. Принимая решение об отмене применения принудительных мер медицинского характера к лицам, заболевшим психическими расстройствами после совершения преступления, но до вынесения приговора, суд решает вопрос о направлении прокурору уголовного дела для производства в общем порядке, если имело место временное (обратимое) психическое расстройство и если не истекли сроки давности, предусмотренные ст. 78 УК. В отношении лиц, освобожденных судом от наказания или от дальнейшего исполнения наказания в связи с хроническим характером психического расстройства (ст. 443 УПК РФ), производство по делу не возобновляется и не ставится вопрос о возможности продолжения отбывания наказания.

2. Поскольку развитие у осужденного к лишению свободы временного психического расстройства влечет за собой помещение в психиатрический стационар медицинской службы уголовно-исполнительной системы без прерывания срока наказания, на практике, хотя об этом и не сказано прямо в ст. 81 УК (см. комментарий к ней), суд назначает принудительную меру такому лицу только при наличии хронического психического расстройства и одновременно принимает решение об освобождении его от дальнейшего отбывания наказания.

3. Если у суда при рассмотрении вопроса об отмене принудительной меры медицинского характера в отношении лиц, заболевших психическим расстройством после совершения преступления, возникают сомнения в обоснованности ранее произведенной оценки характера психического расстройства как временного или как хронического, подлежит изучению вопрос о способности лица в настоящее время осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, для чего может потребоваться производство судебно-психиатрической экспертизы. При положительном ответе на указанный вопрос принимается решение о прекращении принудительного лечения и возобновлении производства по делу или продолжении исполнения наказания, если не истекли сроки давности, предусмотренные соответственно ст. 78, 83 УК (см. ст. 446 УПК РФ).

4. Если в случае возобновления уголовного дела назначается наказание или возобновляется исполнение ранее назначенного наказания, то время пребывания на принудительном лечении в психиатрическом стационаре засчитывается в срок наказания из расчета один день стационарного принудительного лечения за один день лишения свободы.

5. Поскольку при проведении принудительного лечения в психиатрическом стационаре ограничения свободы более значительны, чем ограничения, которыми сопровождается наказание, не связанное с лишением свободы, по смыслу статьи при назначении или возобновлении исполнения такого наказания время принудительного лечения в психиатрическом стационаре также засчитывается в срок наказания.

6. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра не налагают на больного существенных ограничений, данная мера предоставляет довольно большую свободу лицу, к которому она применяется (см. комментарий к ст. 99, 100 УК), т.е. нет оснований засчитывать время, в течение которого применялось амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, в срок наказания, тем более связанного с лишением свободы. Впрочем, с учетом показаний для амбулаторного принудительного лечения (см. комментарий к ст. 100 УК) применение данной меры к рассматриваемой категории лиц, заболевших после совершения преступления, маловероятно.

Статья 104. Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания

1. УК предусмотрено применение только одной меры медицинского характера, соединенной с исполнением наказания, - амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК). Хотя название данной меры полностью совпадает с применяемой в отношении лиц, освобождаемых от уголовной ответственности или наказания, на практике, по крайней мере при исполнении наказания в виде лишения свободы, она имеет существенные отличия, заключающиеся, в частности, в том, что исполнение этой меры возлагается на администрацию и медицинскую службу исправительного учреждения. Последнее должно иметь в своем штате психиатра (психиатров) для лечения лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.

2. Принудительное лечение этих лиц при исполнении наказания, не связанного с лишением свободы, возлагается на учреждения органов управления здравоохранением, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь по месту жительства лица. В настоящее время такая помощь оказывается психоневрологическими диспансерами (отделениями, кабинетами). Поскольку в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" к названным выше лицам не применяются недобровольные меры психиатрической помощи и они не лишены способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), а также руководить ими, выполнение предписанного им амбулаторного режима не может обеспечиваться медицинскими работниками. Эта функция должна выполняться органом или учреждением, на которые возложено исполнение наказания в соответствии с уголовно-исполнительным законодательством РФ и иными федеральными законами (ч. 3 ст. 97 УК, ч. 1 ст. 18 УИК РФ).

3. В ч. 2, 3 комментируемой статьи говорится о возможности стационарного лечения этих лиц в случае изменения их психического состояния. Из текста следует, что такое стационарное лечение уже не носит характера принудительной меры, а осуществляется по основаниям, предусмотренным законодательством о здравоохранении, в обычном порядке. Осужденные к наказанию, связанному с лишением свободы, помещаются в таких случаях в стационарные лечебные учреждения медицинской службы уголовно-исполнительной системы. При этом срок отбывания наказания не прерывается. Госпитализация осужденных к наказанию, не связанному с лишением свободы (такому как обязательные работы, исправительные работы, ограничение по военной службе, ограничение свободы, арест, содержание в дисциплинарной воинской части), осуществляется соответственно в психиатрические стационары органов управления здравоохранением. Время пребывания в стационаре засчитывается в срок таких наказаний.

4. Прекращение применения принудительной меры медицинского характера, соединенной с исполнением наказания, производится судом по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Изменение данной принудительной меры не производится.