Детстом 2 курс

замещения утраченных тканей зуба пломбой. Хорошо запломбированный зуб нормализует жевание и восстанавливает эстетический вид зубного ряда, ликвидирует ретенционные участки для микроорганизмов.

3.Конкретные цели:

1.Объяснить особенности пломбирования кариозных полостей ІІ класса по Блэку (локализация, этапы проведения и понятие контактного пункта).

2.Объяснить особенности пломбирования кариозных полостей ІІ класса по Блэку, учитывая стадию развития временных и постоянных зубов у детей.

3.Объяснить особенности выбора пломбировочных материалов для ІІ класса по Блэку.

4.Предложить инструменты и аксессуары для пломбирования кариозных полостей ІІ класса по Блэку, объяснить методику их применения.

5.Объяснить понятие сэндвич-техники (виды, назначение, материалы, техника проведения).

6.Объяснить особенности пломбирования кариозных полостей ІІ класса по Блэку амальгамой.

7.Объяснить требования к восстановлению контактного пункта, проверку качества, ошибки и устранение недостатков.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

Названия
предыдущих	Полученные навыки
дисциплин
Биофизика	Знать свойства твердых тканей зуба.
Пропедевтика	Знать строение временных и постоянных зубов у
детской	детей и особенности препарирования кариозных
терапевтической	полостей ІІ класса во временных и постоянных
стоматологии	зубах у детей с учетом стадии развития корня,
	стоматологические пломбировочные материалы
	и этапы пломбирования кариозных полостей,
	стоматологический инструментарий.

4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Список основных понятий, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Понятие	Определение
Контактный пункт	Точка соприкосновения на	контактных
	поверхностях соседних зубов на уровне
	экватора зуба
Стоматологические аксессуары	Матричные системы, матрицы,	межзубные
	клинья и др.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1.Пломбирование кариозных полостей ІІ класса по Блэку во временных зубах с учетом стадии развития (локализация, этапы и техника проведения, выбор пломбировочного материала).

2.Пломбирование кариозных полостей ІІ класса по Блэку в постоянных зубах с учетом стадии развития (локализация, этапы и техника проведения, выбор пломбировочного материала).

3.Контактный пункт (назначение, виды и требования к восстановлению).

4.предложить инструменты и аксессуары для пломбирования ІІ класса по Блэку, объяснить методику их применения.

5.Объяснить понятие сандвич-техники (виды, назначение, материалы, техника проведения).

6.Объяснить особенности пломбирования кариозных полостей ІІ класса по Блэку амальгамой.

7.проверка качества восстановления контактного пункта, возможные ошибки и устранение недостатков.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

5.Провести пломбирование кариозной полости ІІ класса по Блэку (на фантоме) с использованием стеклоиономерного цемента.

6.Провести пломбирование кариозной полости ІІ класса по Блэку (на фантоме) с использованием композита (химического и светового отверждения).

7.Провести пломбирование кариозной полости ІІ класса по Блэку (на фантоме) с использованием сендвич-техники.

8.Провести пломбирование кариозной полости ІІ класса по Блэку (на фантоме) с использованием компомера.

5.Содержание темы занятия:

Пломбирование кариозной полости состоит из следующих этапов: 1) изоляция зуба от слюны; 2) антисептическая обработка кариозной полости; 3) высушивание кариозной полости; 4) наложение изолирующей прокладки; 5) внесение в кариозную полость пломбировочной массы и ее конденсация; 6) моделирование пломбы; 7) изоляция пломбы от слюны; 8) шлифование и полирование пломбы.

Большинство пломбировочных материалов действуют токсично на пульпу, поэтому их накладывают на изолирующую прокладку из индифферентного пломбировочного материала. Прокладка должна покрывать все дно и 2/3 стенок кариозной полости.

К полостям II класса относятся кариозные полости, локализующиеся на контактных поверхностях моляров и премоляров.

Подкласс II А – полости на апроксимальной поверхности моляров и премоляров в пришеечной области или в области экватора (неоклюзионные полости).

Подкласс II В – полости на контактных поверхностях моляров и премоляров с истончением эмали или её разрушением, распространяющиеся на оклюзионную поверхность не более чем до ½ ската (ов) бугра (ов)

Подкласс II С – обширные полости на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров, распространяющиеся более чем на 1/3 ската (ов) бугра (ов) или сопровождающиеся их разрушением. Полости на контактных поверхностях, заходящие под десну.

Пломбирование. Правильное пломбирование полостей II класса считается одной из наиболее сложных задач: именно при восстановлении контактных поверхностей зубов возникает наибольшее количество затруднений. Это связано с тем, что в норме боковые поверхности интактных зубов плотно прилегают друг к другу, образуя так называемый контактный пункт. Для правильного моделирования контактной поверхности зуба необходимо обратить внимание на следующие элементы:

-отверстие треугольной формы между зубами в придесневой области, которое в норме заполнено десневым сосочком;

-собственно контактный пункт, локализующийся в области экватора;

-контактный скат краевого гребня зуба.

Наиболее распространенные ошибки, возникающие при пломбировании полостей II класса, включают:

-отсутствие плотного контакта между пломбой и соседним зубом, что приводит к постоянному застреванию пищи в межзубном промежутке и травмированию межзубного сосочка;

-формирование контактного пункта в области краевого гребня зуба, а не на уровне экватора, что приводит к сколам пломбировочного материала;

-избыточное введение материала в область десневой стенки полости — создание «нависающего края», что служит причиной постоянной травмы межзубного сосочка и развития кармана в отдаленные сроки;

-отсутствие хорошей адаптации материала к десневой стенке, что приводит к развитию вторичного кариеса.

Пломбирование контактных полостей невозможно без использования различных матричных систем, матриц, межзубных клиньев и др. Применение матрицы во время пломбирования: способствует удержанию материала в полости во время его конденсации; улучшает адаптацию материала в области десневой стенки; обеспечивает

создание правильного контура контактной поверхности; в ряде случаев, если матрица плотно затянута вокруг шейки зуба матрицедержателем, предохраняет полость от попадания крови и десневой жидкости.

Матрицы могут иметь различный дизайн. Матрица со специальным ушком применяется в случаях, если десневая стенка полости расположена ниже уровня десны. В некоторых случаях, при обширных разрушениях коронковой части зуба, приходится использовать матрицедержатель. Для правильного восстановления контактного пункта необходимы межзубные клинья различных размеров. Они плотно прижимают матричную ленту к тканям зуба, обеспечивая фиксацию матрицы и предотвращая образование нависающего края материала в межзубном промежутке.

Клинья бывают пластиковыми и деревянными. С помощью деревянных клиньев можно проводить «предварительное расклинивание». Клин вводят между межзубным сосочком и матрицей, обеспечивая плотное прилегание матрицы к зубу: треугольное сечение клина должно соответствовать форме и размеру межзубного сосочка. Намокая, клин разбухает и слегка раздвигает зубы.

При пломбировании полостей II класса, даже в девитальных зубах, необходимо проводить обезболивание, так как наложение матрицедержателя или введение клина болезненны для пациента.

Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской — она имеет форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Распространенной ошибкой является моделирование контактного пункта на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.

Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью штрипсов или дисков «SofLex». Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

При пломбировании полостей II класса традиционно применяют стеклоиономерные цементы, композитные материалы класса гибридов, пакуемые композиты и амальгаму, в отдельных случаях – силикофосфатные и цинкфосфатные цементы. В связи с повышенными эстетическими требованиями амальгаму используют в основном при пломбировании моляров. Выбор пломбировочного материала зависит от возраста ребенка, его поведении в кресле, стадии развития как временного так и постоянного зубов, глубины и локализации кариозной полости.

Для пломбирования кариозных полостей во временных зубах у детей раннего возраста (этап формирования корня временного зуба) целесообразно использовать стеклоиономерные цементы, учитывая их адгезивные и противокариозные свойства. У детей старшего возраста (период стабилизации корня) используют стеклоиономерные цементы, композиционные материалы, компомеры и силикофосфатные цементы. При пломбировании кариозных полостей во временных зубах, которые находятся на стадии резорбции могут применятся на ряду с перечисленными материалами цинкфосфатные цементы, цинкфосфатные цементы с добавлением серебра и поликарбоксилатные цементы.

Для пломбирования кариозных полостей ІІ класса постоянных зубов в период стабилизации используют композиционные материалы и компомеры. В постоянных зубах, формирование которых не закончено, а эмаль продолжает минерализоваться, применение адгезивных техник пломбирования нецелесообразно. В таких случаях рекомендуется проводить временное пломбирование кариозной полости стеклоиономерным цементом на срок до окончания формирования корня и полной минерализации эмали. После этого проводят замену пломбы на постоянную из композиционного материала.

Гибридные композитные материалы обеспечивают хороший эстетический и функциональный эффект при пломбировании полостей II класса, однако если разрушение контактной поверхности зуба значительно и необходим особенно плотный контакт материала и матрицы, следует использовать постериориты, так званые пакуемые композиты, созданные специально для пломбирования моляров. Первым слоем при работе с постериоритами следует наносить текучие материалы (особенно в придесневой области) для обеспечения адаптации материала к тканям зуба. Применение ормокеров и упроченных компомеров также обеспечивает хороший эффект пломбирования; упроченные стеклоиономерные цементы используют при пломбировании очень мелких полостей.

Качество пломбирования полостей П класса проверяют с помощью флосса. Тестом для оценки качества восстановления контактной поверхности зуба служит затрудненное введение флосса в межзубный промежуток, свободное скольжение по поверхностям зуба и пломбы и выведение его с характерным щелчком. Если флосс застревает в межзубном промежутке или

надрывается, то это указывает на наличие дефекта или нависающего края пломбы, которые необходимо выявить и устранить.

Кроме того, можно использовать низкомодульный материал при технике «слоеной реставрации», когда имеется обширная кариозная полость II класса по Блеку. Пломбирование с применением этой методики проводят в соответствии с правилами и принципами адгезивной техники. Отличия имеются лишь на этапе наложения пломбировочного материала. В данном случае используются Filtek™ Supreme XT Flowable restorative в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. После нанесения адгезивной системы создается начальный суперадаптивный слой с целью адаптации матрицы к тканям зуба. Затем материалом Filtek™ Supreme XT Universal restorative необходимо перевести полость II класса в полость I класса по Блеку, после чего необходимо послойно восстановить жевательную поверхность. Благодаря своим свойствам Filtek™ Supreme XT Flowable надежно заполняет все микрошероховатости, углы и неровности, обеспечивая идеальное краевое прилегание пломбы.

Пломбирование моляров и премоляров без формирования бугров и фиссур приводит к изменению прикуса. При этом окончательная обработка композитных реставраций сводится к приданию формы с учетом окклюзионных взаимоотношений (в центральной и боковой окклюзиях), удалению ингибированного слоя, проверке краевого прилегания пломбы и полировке пломбы до зеркального блеска. Постоянный контроль окклюзионных соотношений и четкое представление обо всех, зависящих от окклюзии факторах, являются первичными предпосылками качественного стоматологического лечения. Можно использовать двухфазный метод проверки окклюзии с применением артикуляционной бумаги с нарастающей интенсивностью цвета двух расцветок: синей и красной с толщиной 200 и 8 мкм. Первый этап пробы состоит из применения синей бумаги толщиной 200 мкм, при котором интенсивность окрашенных контактных окклюзионных пунктов (за счет посредника адгезии транскулазы) имеет специфическую форму: в центре окрашенного окклюзионного контакта виден небольшой светлый участок точечного размера, обрамленный темным цветным кругом — это истинный контакт зубных поверхностей. Затем придесневой, язычнопридесневой, окклюзионно-аппроксимальный, придесневой-аппроксимальный, что дает возможность адаптации реставрации к мягким тканям полости рта и окклюзионным соотношениям зубных рядов.

СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА И КОМПОМЕРНОГО МАТЕРИАЛА

ВРЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Впрактике врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется техника двухэтапного послойного восстановления.

Сэндвич-техника, применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов,

компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".

Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости.

СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента.

ТЕХНИКА ЗАКРЫТОГО "СЭНДВИЧА"

Закрытая "сэндвич"-технология подразумевает полное перекрытие СИЦ композиционным материалом (например, в полостях 1 класса по Блэку).

ТЕХНИКА ОТКРЫТОГО "СЭНДВИЧА"

Открытый "сэндвич" применяется в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных полостях (кариес 2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ восстанавливает придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается композиционным материалом.

ТЕХНОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АМАЛЬГАМЫ В ПЛОМБИРОВАНИИ.

Показания к применению амальгамы Невысокая косметичность пломб ограничивает их применение в фронтальной

группе зубов . Соответственно в область применения можно включить полости I, II, V класса по Блеку, а также полости в зубах которые идут под покрытие коронками.

Наибольшие проблемы какраз возникают при постановке амальгамы на полости II класса по Блеку. Очень важным в постановке амальгамы является

наиболее сильная конденсация амальгамы в сформированной полости. Поэтому первый инструмент который нужно взять в руки после изолирования от влагибудет матрицедержатель.

Конструкций матрицедержателей и форм матриц очень много. Основным критерием пожалуй может служить надежная фиксация на зубе и недопущения попадания амальгамы при конденсации в межзубной промежуток, поэтому очень важно прижать край матрицы клином к зубу. Клинья лучше деревянные, поскольку они более дешевые. После наложения и фиксирования матрицы необходимо положить подкладку на дно полости. В качестве подкладки раньше использовали фосфат-цемент, теперь его можно вполне заменить подкладочными цементами на основе стеклоиономеров. Начинать накладывать амальгаму нужно в тот момент когда цемент будет еще немножечко мягким. Подкладка не должна выходить за пределы дентина. Пока подкладка твердеет подбирается капсула в которой будет смешиваться амальгама. Капсулы помимо состава различаются количеством амальгамы, обычно их 3 размера с одной, двумя и тремя каплями. Если вы используете не капсулы, а специальный аппарат, то количество амальгамы определяется количеством поворотов дозирующей ручки. Время смешивания, как правило указанно в инструкции и варьирует от аппарата и обычно составляет от 4 до 15 секунд. После окончания смешивания мы получаем готовый шарик амальгамы весьма мягкий на ощупь. Дальше необходимо его каким-то образом перенести к месту будущей пломбы. Для этого используют специальные шприцы (carriers) для амальгамы.

Шприцы бывают двух видов Lever-type carrier(с рычагом), Plunger-type carrier (шприцеподобный). Дополнительно шприцы делятся по размеру одновременно захватыеваемой амальгамы: Regular, Large, Jumbo. Наилучшими считаются шприцы с металлическим носиком, поскольку пластиковый довольно быстро стирается при употреблении. После внесения первой порции амальгамы в полость (напомню что подкладка еще немного мягкая), необходимо тщательно притереть ее к стенкам и дну полости. Для этого используют чаще всего штопфер с шариком на конце. Эта стадия очень важна для правильного прилегания пломбы к стенкам полости. После нее ватным шариком аккуратно удаляют избыток ртути выдавившийся на поверхности амальгамы. Дальше, берется шприц наибольшего размера и в полость вносят основную порцию состава. На этом этапе чем сильнее мы сконденсируем амальгаму тем будет лучше, именно на этом этапе нам станет понятно насколько плотно мы зафиксировали матрицу матрицедержателем. Наконечник для конденсирования амальгамы с головками фиксируется на обычный мотор. Конденсировать нужно специальным штопфером с насечкой на торцевой части, чтобы облегчить этот нелегкий труд был сделан специальный наконечник который представляет собой угловой наконечник совершающий возвратно-поступательные движения. В качестве рабочего инструмента используются головки самой различной формы. Главное на этом этапе как можно лучше утрамбовать амальгаму и выдавить излишки ртути. Если вы используете ручной инструмент применяйте более мелкие порции

амальгамы, если наконечникболее крупные. После того как полость заполнена, приходит пора моделировки окклюзионных поверхностей пломбы, но сначала нужно снять матрицу с матрицедержателем. Если сделать это сразу то край пломбы просто отломится. Для того чтобы этого не произошло нужно сразу подрезать край который контактирует с соседним зубом. Для этого берется инструмент Hollenback (нечто напоминающее тонкую заточенную S- образную гладилку с острым кончиком) и приставив острый кончик к матрице делают срез под 45 градусов. После этого ослабляют винт матрицедержателя и аккуратными движениями снимают матрицу с зуба. Теперь необходимо извлечь избытки амальгамы из межзубного промежутка, для этого используют тот-же Hollenback(не стоит особо усердствовать, амальгама пока очень хрупкая). Начинаем моделировать жевательные поверхности, для этого можно использовать Le Cron (он напоминает маленький ножичек) и опираясь на бугры срезаем аккуратно избытки амальгамы. Основное правило моделирования: срезать всегда надо в сторону твердых тканей зуба!!!! Инструменты для срезания амальгамы (carvers) Akers, Frahm, Hollenback. Для обработки интерапроксимальных поверхностей Reeves, Vehe, Le Cron, Levy,Martin, Shoshan, Walls, Ward. На следующем этапе мы начинаем аккуратно с помощью Бернишера разглаживать срезанные поверхности, как бы притирая амальгаму к эмалевому краю. После этого начинаем аккуратно проверять по прикусу, аккуратно прося пациента смыкать челюсти. Предупредите его что он должен делать это очень аккуратно. Излишки по прикусу снимается инструментом cleoid discoid он представляет с одной стороны экскаватор, а с другой заточенный лист похожий на липовый . Амальгама режется довольно легко и по ощущениям напоминает кусок мыла. Главное не спешить!!! В качестве отметины на амальгаме при коррекции прикуса, не обязательно использовать красители, достаточно просто протирать поверхность ватным шариком и тогда в месте чрезмерного контакта остаются блестящие точки. Когда контактные пункты практически полностью достигнуты, необходимо не полируя пломбу отправить пациента до завтрашнего дня, предупредив его что два часа он не должен принимать пищу и крепко сжимать зубы. Обязательно назначьте ему явку на следующий день, ведь именно от этого посещения будет зависеть долговечность и коррозионная стойкость вашей реставрации.

Окончательная обработка пломбы из амальгамы. Этап этот крайне важен, хотя многие им пренебрегают. Первое что вы увидите во рту пациентаэто сероватая поверхность пломбы с блестящими участками избыточных контактов. Если вы помните, в момент постановки пломбы мы не стали полностью их устранять, незначительное неудобство послужит дополнительным стимулом для визита к вам пациента. Аккуратно с помощью бора с водяным охлаждением снимаем эти участки, до достижения комфортного смыкания и движения челюстей. После этого полируем всю пломбу резиновыми полирами. Окончательным этапом служит финирование краев пломбы. Финиром мы как бы прижимаем края пломбы к эмали ликвидируя возможные щели и как-бы заминаем эти края. Окончательно

обработанная пломба должна блестеть как зеркало. В области контактного пункта, мы используем самые тонкие штрипсы, особое внимание обращая на поверхности прилегающие к десневому сосочку. Введенная в межзубной промежуток нить должна перемещаться "перещелкивая" через контактный пункт и абсолютно не цепляться за край вашей реставрации. Важно помнить, чем лучше пломба отполирована тем меньше возможностей для коррозии и возникновения вторичного кариеса. В целях профилактики очень неплохо повторно располировывать пломбы при профилактических визитах, это не отнимает много времени, зато значительно продлевает срок службы.

Алгоритм пломбирования кариозных II классов постоянных зубов амальгамой

1. Материальное обеспечение:

-Стоматологическая установка;

-Стоматологические наконечники (турбииний, механический)

-Ватные или котоновые валики;

-Слиновидсмоктувач;

-Набор стоматологических инструментов (зонд, зеркало, пинцет, екскана тор, шпатели металлический и пластиковый, амальгамтрегеры, специальные штопфером с насечками, гладилки)

-Предметные бумажные и стеклянные пластинки;

-Изолирующие цементы (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный);

-Амальгама;

-Амальгамосмечитель;

-Ретракционныая нить;

-Матрицы, матрицедержатели;

-Деревянные клинья;

-Артикуляционная бумага;

-Карборундовые головки, абразивные диски, финики, полиры, резиновые головки для обработки и полировки пломб, полировальная паста.

2. Алгоритм выполнения стоматологической манипуляции

№	Последовательность действий	Критерии контроля правильного
п/п		выполнения
	Изолировать зуб от слюны с	Зуб не контактирует со слюной
	помощью ватных или котоновых
	валиков и слюноотсоса.
	ровести антисептическую обработку	риозная	полость	чистая, не
	кариозной полости	содержит опилок дентина
	ысушить кариозную полость в течение	риозная полость сухая
	10-20 с
	еред пломбированием кариозной	золирующая прокладка			плотная,
	полости амальгамой наложить	повторяет	форму		кариозной
	изолирующую прокладку ЦФ или	полости, равномерно покрывает ее
	СИЦ, или 2п ПКЦ.	дно и	стенки	до	эмалево-