Детстом 2 курс

оказалось искривление канала, то ультразвуковой файл перед началом работы сгибается соответственно кривизне канала. Препарирование корневого канала проводится легкими круговыми и поворотно-поступательными движениями, с постепенным углублением на 1-2 мм Давление руки на файл и файла на стенки канала должно быть очень легким. Таким образом, проводится обработка корневого канала с заменой ультразвуковых файлов к нужному размеру. Перед каждым введением файла большего размера необходимо проходить канал ручным файлом до апикального упора.

При работе с профайлами следует создать доступ к корневому каналу, применять лубриканты и медикаментозную обработку корневого канала после использования каждого файла. Работа никель-титановыми инструментами ротационного типа требует предыдущего расширения канала до 20 размера К- файлами (создание «ковровой дорожки»), иначе профайлы, протейперы сломаются в канале. Работают на скорости 150-300 об/мин. Препарирование корневого канала проводится легкими круговыми и поворотнопоступательными движениями, с постепенным углублением на 1-2 мм Давление руки на файл и файла на стенки канала должно быть очень легким. С.В.Радлинский (2002) рекомендует при работе профайлами перед пломбированием корневых каналов проводить пятиминутное промывание корневого канала 5% раствором гипохлорита натрия и 5-минутную обработку ультразвуком посредством скейлера.

Инструментальную обработку корневых каналов во временных и постоянных зубах с несформированным корнем следует проводить осторожно, учитывая тонкие стенки канала, меньшую степень минерализации и широкое отверстие верхушки, для этого пользуются инструментами среднего размера - 35-50. Ирригацию канала осуществляют осторожно, без давления. Как раствор для промывания канала можно применять стерильный изотонический раствор хлорида натрия, натрия гипохлорит.

Особенности эндодонтической обработки корневых каналов временных зубов:

-установление рабочей длины зуба на 2-3 мм меньше рентгенологической;

-применение эндодонтических инструментов больших размеров;

-отсутствие необходимости формирования конусообразной формы

канала;

-формирование апикального упора на уровне рабочей длины;

-осторожная обработка канала из-за возможности перфорации тонких стенок;

-обработка нераздражающими антисептиками.

Манипулируя в корневых каналах постоянных зубов с несформированным корнем, лучше пользоваться рентгенограммой зуба с инструментом в канале для установления рабочей длины канала (расстояние от устья к зоне роста). Такая длина фиксируется стоппером (резиновым кольцом) на каждом инструменте, что вводится в канал, при невозможности

рентгенографии устанавливают рабочую длину, вычитая от средней длины корневого канала 2-3 мм.

Инструментальная обработка корневого канала временного зуба по стандартной методике

Материальное обеспечение:

стоматологическая установка; набор стоматологических инструментов (зонд, зеркало, пинцет, экскаватор,

шпатель металлический штопфером, гладилка)

набор эндодонтических инструментов разных размеров: корневые иглы, К- римеры, К-и Н-файлы; эндодонтический шприц с иглами; адсорбционные бумажные штифты различных размеров; антисептики для обработки корневого канала (0,5-1,0% раствор натрия

гипохлорита; 0,05% раствор хлоргексидина) предметные стеклянные пластинки; ватные или котоновые валики.

2 Алгоритм выполнения стоматологической манипуляции

№	Последовательность действий							Критерии контроля
								правильного выполнения
1	Определить		рабочую длину				зуба с	Рабочая длина зуба
	помощью			рентгенологического				зафиксирована в
	метода. Для временного зуба она							эндодонтическом инструменте
	должна быть на 2-3 мм короче его							с помощью силиконового
	рентгенологическую длину							стоппера
2	Изолировать зуб от слюны с помощью							Зуб не контактирует со слюной
	ватных или котоновых валиков и
	слюноотсоса
3	Провести антисептическую обработку							Кариозная полость и полость
	кариозной полости и полости зуба 4							зуба чистые
4	Пройти	корневой			канал		на всю	К-ример соответствующего
	рабочую длину с помощью К-ример							размера введен в корневого
	соответствующего диаметра (на один							канала на всю рабочую длину
	размер	меньше		диаметра корневого				зуба
	канала)
5	Приготовить ватную турунду. Первый							Кончик иглы плотно закрыт
	способ	изготовления				турунды.		волокнами ваты
	Небольшое			количество			ваты
	истончить		и	разместить			между
	указательным и			большим		пальцами
	левой	руки.			Корневую		иглу
	расположить в правой руке вдоль
	волокон		ваты.		Осуществить

	вращательные движения по часовой
	стрелке, наматывая вату на иглу.
	Второй способ. Вату прижать к иглы
	большим		и указательным пальцами
	левой	руки.		Возвращать	иглу
	пальцами правой руки, накручивая на
	нее волокно ваты
6	Осуществить антисептическую					Канал	увлажнен			раствором
	обработку корневого канала путем его					антисептика
	промывания с помощью
	эндодонтического шприца с иглой или
	смоченной антисептиком ватной
	турунды на корневой игле
7	Расширить корневой канал на 2-3					Ватная	турунда		после вывода
	размера путем удаления предентина с					из корневого канала чистая
	его стенок с помощью К-и Н-файлов,
	постепенно увеличивая их диаметр.
	Для этого ввести эндодонтический
	инструмент для корневого канала на
	всю рабочую длину. Осуществить
	файлом вертикальные, спиливая
	движения по периметру корневого
	канала, плотно прижав его к стенке.
	После выполнения данной
	манипуляции вывести инструмент из
	корневого канала
8	Проводить			антисептическую		Эндодонтический инструмент
	обработку		корневого канала		после	(минимально			25	размера)
	каждого		вывода	эндодонтического		проходит		корневой		канал	на
	инструмента					всю		рабочую		длину.
						Размягченный				предентин
						полностью удалён.				Стенки
						корневого		канала		плотные.
						Опилки дентина, оставшиеся в
						файле, имеют светлый цвет
9	Высушить корневой канал с помощью					Ватная турунда или бумажный
	сухой ватной турунды на корневой					штифт		после	вывода		3
	игле или абсорбционного бумажного					корневого канала сухая, чистая
	штифта соответствующего размера

Примечание. На следующем этапе проводится временная или постоянная обтурация корневого канала

Инструментальная обработка корневого канала постоянного зуба

снезавершенным формированием корня по стандартной методике

1.Материальное обеспечение:

- Стоматологическая установка;

-Набор стоматологических инструментов (зонд, зеркало, пинцет, экскаватор, шпатель металлический. штопфер, гладилка)

-Набор эндодонтических инструментов разных размеров: корневые иглы, К- ример, К-и Н-файлы;

-Эндодонтический шприц с иглами;

-Адсорбционные бумажные штифты различных размеров;

-Антисептики для обработки корневого канала (0,5-1,0% раствор натрия гипохлорита; 0,05% раствор хлоргексидина)

-Предметные стеклянные пластинки;

-Ватные или котоновые валики.

2 Алгоритм выполнения стоматологической манипуляции

№		Последовательность действий				Критерии контроля
						правильного выполнения
1	Определить рабочую длину зуба с					Рабочая длина зуба
	помощью рентгенологического					зафиксирована в
	метода. Для формирующегося					эндодонтическом инструменте
	постоянного зуба она должна быть на					с помощью силиконового
	1,5-2 мм короче его					стоппера
	рентгенологической длины
2	Изолировать зуб от слюны с помощью					Зуб не контактирует со слюной
	ватных или котоновых валиков и
	слюноотсоса
3	Провести антисептическую обработку					Кариозная полость и полость
	кариозной полости и полости зуба					зуба чистые
4	Пройти корневой канал на всю					К-ример		соответствующего
	рабочую длину с помощью К-римера					размера	введен		в	корневого
	соответствующего диаметра (на один					канала на всю рабочую длину
	размер меньшего диаметра корневого					зуба
	канала) с		безопасной	(агрессивной)
	верхушкой
5	Осуществить антисептическую					Канал увлажнён раствором
	обработку корневого канала путем его					антисептика
	осторожного промывания с помощью
	эндодонтического шприца с иглой или
	смоченной антисептиком ватной
	турунды на корневой игле
6	Удалить инфицированный предентин					Эндодонтический			инструмент
	со стенок корневого канала с					(минимально		25		размера)
	помощью		К-и	Н-файлов		проходит	корневой			канал на
	соответствующего			размера	с	всю	рабочую			длину.
	безопасной		(агрессивной) верхушкой.			Размягченный				предентин
	Для	этого	ввести эндодонтический			полностью		удалён.		Стенки
	инструмент для корневого канала на					корневого		канала		плотные.
	всю	рабочую длину.		Осуществить		Опилки дентина, оставшиеся на

	файлом	вертикальные,		спиливая	файле, имеют светлый цвет
	движения	по	периметру	корневого
	канала, плотно прижав его к стенке.
	После	выполнения		данной
	манипуляции		вывести инструмент из
	корневого канала

Цель медикаментозной обработки корневых каналов:

1.действие на микрофлору основного канала и его ответвлений;

2.облегчение инструментального прохождения канала;

3.действие на микрофлору периодонта.

Препараты, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, должны отвечать определенным требованиям:

-оказывать бактерицидное действие на ассоциации микроорганизмов;

-не раздражать околоверхушечную ткань;

-не оказывать сенсибилизующего действия на организм;

-оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

-быть химически стойкими и хранить активность при длительном

хранении.

Препараты используют для дезинфекции участков, которые не могут быть обработаны эндодонтическими инструментами в результате своей сложной анатомии. Промывающие растворы также могут служить смазкой между инструментом и стенками корня, благодаря чему инструмент легче преодолевает сопротивление в узких и сильно согнутых местах.

Антисептические промывающие растворы независимо от своего состава способны вымывать удаленные ткани из корневого канала, что предотвращает его закупорку. Химический эффект промывающего раствора достигается только при полном орошении стенок канала, однако ни один из известных промывающих растворов для корневого канала не владеет достаточным поверхностным натяжением для достижения полного эффекта. В настоящее время применяют два способа медикаментозной обработки (промывания) каналов:

1)с помощью ватных турунд или бумажных штифтов, смоченных антисептическим раствором;

2)с помощью шприца.

Наиболее эффективным является последний способ.

Канал промывают с помощью шприца через специальную эндодонтическую иглу, которая имеет тупой кончик и боковые отверстия, чтобы жидкость, которая подается под давлением, не попадала в околоверхушечную область, а выходила наружу в более широкие участки канала и оказывала при этом свое действие. Кончик иглы нужно располагать на 3-5 мм от отверстия верхушки корня, поскольку при этом уменьшается риск выведения раствора за верхушку. Перед введением иглы в канал ее можно согнуть под желаемым углом. Раствор антисептика вводят в канал под

небольшим давлением. Для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечение необходимо 10-15мл антисептического раствора. При использовании тонкой эндодонтической иглы опасность сверхдавления на околоверхушечные ткани больше, чем в случае применения более толстых игл.

Главное задание механической обработки заключается в том, чтобы придать надлежащую форму каждому каналу для его заполнения пломбировочным материалом.

Исследования последних лет показали, что качественно обрабатывается не более 70% стенок проходимых корневых каналов, преимущественно в месте контакта с инструментом. Основная часть микроканалов остается необработанной, как и узкие, извитые, некруглые по форме макроканалы.

Подход к выбору антисептиков, применяемых в эндодонтии, в последнее время изменился в интересах щадящих, адекватно переносимых тканями и толерантных для периодонта лекарственных средств. По своему фармакологическому действию они относятся к разным врачебным группам. Из неспецифических антисептиков чаще применяют препараты, которые содержат: хлор, йод, нитрофураны, перекись водорода, четвертичные аммониевые соединения, протеолитические ферменты и так далее.

Перекись водорода (окислитель). В эндодонтической практике перекись водорода применяют в виде 3% раствора исключительно как промывную жидкость. Сталкиваясь с живой тканью или органическими веществами, перекись водорода сразу диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быстрое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Следует отметить, что перекись водорода не способна растворять некротизированные ткани и другие органические остатки.

Хлорсодержащие препараты. К этим средствам относятся 2% раствор хлорамина В, 3-5% раствор натрия гипохлорита, 0,1-1,0% раствор хлоргексидина, хлорамин Т. Выраженное бактерицидное действие этих препаратов связывают с выделением газообразного хлора, проникающего в глубь дентинных трубочек и обеззараживающего их содержимое. Известно, что от хлорамина при столкновении его с тканями отщепляются около 13% хлора и кислороду. Считают, что малая токсичность хлорамина после отщепления хлора и кислорода связана с превращением хлорамина в малоактивное соединение – парабензолсульфамид.

Не менее известным хлорсодержащим препаратом является хлорамин Т (134,4 г хлорамина, 26 г натрия хлорида и 3,3 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется медленно, что ослабляет его раздражающее действие. Бактерицидность хлорамина Т, как и гипохлорита натрия, связана с образованием хлорноватистой кислоты и газообразного хлора. Раствор хлоргексидина биглюконата оказывает антисептическое, бактерицидное и фунгицидное действие. Для обработки корневых каналов применяют 0,5-1,0% водные растворы.

Из хлорсодержащих препаратов за рубежом, а теперь и в нашей стране широко используют 3-5% раствор натрия гипохлорита, что содержит около 1% хлора. Этот раствор используют для обработки корневых каналов в течение более четырех десятилетий.

Натрия гипохлорит – чрезвычайно эффективный растворитель некротизированной ткани. Он растворяет в 7 раз больше органической ткани, чем лимонная кислота.

Установлено, что раствор натрия гипохлорита может растворять предентин. Это важно, поскольку большинство бактерий находятся в предентине, и смежном с ним дентине.

Способность растворять некротизированную ткань – чрезвычайно важное свойство растворов химических препаратов в эндодонтической практике.

Повышение температуры раствора натрия гипохлорита от комнатной температуры до температуры тела (37оС) значительно усиливает его антимикробное и лизирующее действие. Использование этого препарата с ультразвуком также значительно усиливает антимикробные и лизирующие свойства натрия гипохлорита.

Рекомендуется применять 3% раствор перекиси водорода и 5,25 % раствор натрия гипохлорита в момент химико-механической обработки канала корня зуба. Были обнаружены некоторые преимущества совместного использования Н2О2 с NaOCl: образование пены, выделение кислорода. Образование пены очень эффективно при смещении больших конгломератов некротических масс в канале корня зуба.

Кислород, который выделяется в результате химической реакции, является эффективным агентом в разрушении некоторых строгих анаэробных микроорганизмов.

Йодсодержащие препараты. Йодинол − это комплексное соединение йода с синтетическим полимером − поливиниловым спиртом. Препарат владеет выраженными бактерицидными и фунгицидными свойствами, способствует нормализации регенерации тканей и стимуляции фагоцитарної активности лейкоцитов. В эндодонтии применяют 1% раствор йодинола для обработки корневых каналов. Йодинол исполняет роль индикатора: при столкновении со средами, которые содержат продукты распада тканей, микроорганизмы и гнойное отделяемое, он теряет свою начальную (темносинюю) расцветку. При тщательной обработке канала йодинолом, смоченная им турунда перестает терять темно-синий цвет.

Йодонат – водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода; владеет бактерицидными и фунгицидными свойствами.

Бетадине (йодоповидон) – препарат, основным компонентом которого является активный йод в виде поливинил-пиролиден-йода; используется в виде 1% раствора. Поливинил-пиролидон-йод относится к йодофорам, что связывают йод. При контакте с тканями йод постепенно и равномерно высвобождается, сохраняя неселективное бактерицидное действие.

Препараты нитрофуранового ряда. Фурацилин, фуразолин, фуразолидон, фурагин успешно применяют для обработки корневых каналов. Эти препараты владеют широким спектром антибактериального действия относительно грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также резистентных к другим медикаментам штаммов микроорганизмов. Используют 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% раствор фуразолина, фурагина, фуразолидона.

Четвертичные аммониевые соединения. Это катионные детергенты, или смачивающие вещества, которые оказывают выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы и слабое раздражающее действие, – на живые ткани. В щелочной среде они более эффективны, чем в кислой. Водные растворы этих соединений устойчивы, бесцветны, практически без запаха, обладают низким поверхностным натяжением и эффективны в присутствии органических веществ. Хорошие результаты получены при использовании 0,1% раствора декамина и 0,15% раствора декаметоксина. Для медикаментозной обработки инфицированных каналов за рубежом используют препараты данной группы:

бензалкониум хлорид (зефиран хлорид) – 1% раствор и цетилперидина хлорида (биосепт) – 1%.

Протеолитические ферменты. Такие ферменты начали применять в 30- 40-ые годы ХХ век для растворения некротизированных тканей. Энзимотерапия основана на избирательном действии протеолитических ферментов на некротические ткани. Протеолитические ферменты способствуют разжижению вязкого секрета в корневом канале и быстрому удалению из него нежизнеспособных тканей, не оказывая влияния на живые. Теоретически они должны растворять остатки пульпы. В эндодонтической практике использовали стрептокиназу, стрептодорназу, папаин, энзимол, очищенный трипсин и другие.

Трипсин владеет способностью растворять некротизированные ткани и фибриновые образования, разжижать вязкие секреты, экссудаты, сохраняет активность в среде с рН 5,0-8,0. Используется самостоятельно в виде 0,2% раствора, а также в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидами. Как растворитель применяют изотонический раствор натрия хлорида. Химотрипсин кристаллический – протеолитический фермент, который отличается от трипсина тем, что расщепляет преимущественно связи, образованные остатками аминокислот. Более стоек, чем трипсин, медленнее инактивируется. Препарат растворим в воде и изотоническом растворе. Показания к применению те же, что и трипсина. Как ферментный препарат может использоваться желудочный натуральный сок, который содержит все ферменты.

Группа поверхностно-активных веществ. В стоматологии нашел применение димексид (диметилсульфоксид, ДМСО). Препарат нетоксичный, оказывает выраженное противовоспалительное действие, эффективный относительно кокковой микробной флоры, легко проникает через

неповрежденные биологические мембраны и является проводником других лекарственных веществ. Димексид используют в виде 20% водного раствора.

Канал перед пломбированием рекомендуется промыть дистиллированной водой для удаления остатков любого антисептического раствора и высушить бумажными штифтами.

6.Материалы для самоконтроля.

А.Тесты для самоконтроля:

-с единичным выборочным ответом:

1.Какой из растворов химических препаратов при медикаментозной обработке корневого канала имеет свойства индикатора:

а) перекись водорода; б) группа поверхностно активных веществ;

в) хлорсодержащие препараты; г) йодсодержащие препараты; д) протеолитические ферменты.

2.Какой из препаратов для медикаментозной обработки корневых каналов является проводником других лекарственных веществ:

а) протеолитические ферменты; б) хлорсодержащие препараты;

в) группа поверхностно активных веществ; г) йодсодержащие препараты; д) нитрофурановые препараты.

3.Какой % водного раствора димексида используют для медикаментозной обработки корневого канала:

А) 10%; Б) 20%; В) 15%.

4.Какие препараты владеют широким спектром антибактериального действия относительно грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также резистентных к другим медикаментам штаммов микроорганизмов:

а) группа поверхностно-активных веществ; б) хлорсодержащие препараты; в) протеолитические ферменты; г) нитрофурановые препараты;

д) йодсодержащие препараты.

5. Какой из растворов для медикаментозной обработки корневых каналов может растворять предентин:

А) раствор фурацилина; Б) раствор натрия гипохлорита; В) перекись водорода.

- с ответом, что самостоятельно формулируется:

1.До какого размера инструмента нужно расширить корневой канал в апикальной части?

2. Назовите 3 правила расширения апикальной части корневого канала.

- с выборочной группой правильных ответов:

1.Какими инструментами можно определить длину сильно искривленного канала?

А) дрильбор, бурав корневой; Б) К-римеры и К-файлы;

В) флексикат-файлы и нитифлекс-файлы; Г) развертка, дрильбор; Д) гейтс-дрильбор, пьезоример.

2.Какие инструменты используются на третьем этапе техники “Step back “?

А) развертка, дрильбор; Б) гейтс-дрильбор, пьезоример; В) Н-файлы; Г) пульпэкстракторы; Д) лентуло.

- на выбор нескольких групп правильных ответов:

Укажите основные правила работы с никель-титановыми инструментами машинного типа:

А) использование с ультразвуком, лазером; Б) создание доступа к корневому каналу, применение лубрикантов

после каждого применения инструмента; В) измерение длины канала ручными инструментами, придание

каналу конусовидной формы.

Б.Задача для самоконтроля:

1.У девочки 12 лет медиально-язычный канал 46 зуба не полностью проходим для 8-ого размера К-файла. Какие Ваши действия?

7.Литература.

Основная:

1. Пропедевтика дитячої терапевтичної стоматології: Навч. Посібник/ Р.В.Казакова, М.А.Лучинський, М.Н. Воляк та ін.; за ред. проф. Р.В.Казакової. - –Київ, Книга-плюс, 2011. -319с.

2.Е. А. Магид, Н. А. Мухин. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. – М., Медицина, 1996.

3.А.И.Николаев, Л.М.Цепов. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие. – 4-ое изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2005. – 548с.

4.Пропедевтика дитячої терапевтичної стоматології: Навч. Посібник/ Л.О.Хоменко, Остапко О.І., Біденко Н.В. та ін.; за ред. проф. Л.О.Хоменко. -2-е вид., випр. –К.:Медицина, 2011. -272с.

- дополнительная: 1. А.К.Николишин. Практическая эндодонтия. 3-е изд. – Полтава, 2003.–207 с.

2. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под редакцией Л.А.Хоменко. – Киев, «Книга Плюс», 2007. – 816с.