1. Перкуссия легких. Задачи сравнительной перкуссии. Правила, диагностическое значение симптомов.

Перкуссия (от лат. percussio - выстукивание) основана на постукивании по

поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

При выстукивании в подлежащих тканях и органах возникают колебания, которые

передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук.

Задачи сравнительной перкуссии: проведение перкусии на симметричных участках с целью выявления различий перкуторного звука.

1.1. Классификация перкуссии

I. По способам выполнения:

1. опосредованная (по плессиметру);

2. непосредственная (непосредственно по поверхности тела).

II. По целям:

1. сравнительная (сравнивают звук на симметричных участках грудной клетки);

2. топографическая (определение границ органов, их величины и формы).

III. По силе перкуторного звука и глубине распространения звуковых колебаний:

1. громкая (7 – 8 см);

2. средней силы (5 – 6 см);

3. тихая (3 – 4 см);

4. тишайшая (пороговая) (2 - 3 см).

Свойства перкуторного звука зависят от количества воздуха в органе, эластичности

и тонуса исследуемого органа (т.е. от степени плотности органа). Звуки, получаемые при

перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий

(ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте – высокий и низкий; по оттенку – тимпанический,

нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Виды перкуторного звука:

Ясный легочный – громкий, продолжительный, относительно низкочастотный (109 –

130 Гц), с богатой тембровой окраской. Определяется над нормальной легочной тканью.

Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных

областей у здорового человека.

Тупой – малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно

высокочастотный (до 400 Гц). Определяется над плотными безвоздушными органами

(печень, селезенка) и жидкостью. Звук глухой, едва воспринимаемый на слух. Эталоном

абсолютно тупого звука является звук, определяющийся при перкуссии мышц бедра

(бедренный звук).

Тимпанический (от греч. tympanon – барабан) – громкий, продолжительный,

сравнительно низкочастотный, без тембровой окраски, с периодическими колебаниями

(приближается по свойствам к тону). Определяется над полыми органами или полостью,

содержащей воздух. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии брюшной

полости и пространства Траубе.

Коробочный – громкий, низкочастотный (70 – 80 Гц), почти без тембровой окраски.

Определяется при эмфиземе легких (повышение воздушности и уменьшение эластичности

легочной ткани). Эталоном является звук, появляющийся при перкуссии коробки.

Притупленно-тимпанический – сочетает свойства тупого и тимпанического звуков.

Определяется при сохранении некоторой воздушности альвеол при одновременном

значительном уменьшении эластичности легочной ткани.

Металлический – короткий, ясный, с сильными высокими обертонами, напоминает

звук при ударе по металлу. Возникает в результате резонанса в близкорасположенной

крупной гладкостенной полости, содержащей воздух.

2. Синдром хронической сердечной недостаточности. Причины, патогенез. Стадии, степени и виды хронической сердечной недостаточности. Клинические проявления

Хроническая сердечная недостаточность – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

П: различные заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатия/постинфарктные изменения). Может быть и другая ситуация: когда миокард изначально здоров, но существуют препятствия на пути движения выбрасываемой сердцем крови, такие как сужения крупных сосудов, артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца и т.д. Во всех этих случаях изгнание крови из левого желудочка затруднено, что обуславливает повышенную нагрузку на миокард. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой, мышца сердца гипертрофируется (увеличивается в объеме, утолщается), начинает биться чаще и некоторое время поддерживает нормальное кровообращение. Затем компенсаторные возможности миокарда истощаются, в нем развиваются необратимые изменения – замещение мышечных клеток соединительной тканью, которая не способна к сокращению. Именно в этот момент начинает развиваться клиническая картина хронической сердечной недостаточности.

Существующая классификация хронической сердечной недостаточности выделяет 3 её стадии:

I стадия. В покое внешних признаков декомпенсации не отмечается. Одышка, тахикардия, повышенная утомляемость наблюдаются только при физической нагрузке. Гемодинамических изменений в покое нет. Функция внутренних органов не нарушена.

II А стадия. Одышка и тахикардия выявляются в покое. Морфологические и гемодинамические изменения имеются в каком-либо из отделов сердца. Застой максимально выражен в одном из кругов кровообращения. Изменения в других органах носят функциональный характер. Под влиянием лечения возможен возврат к I стадии.

II Б стадия. Постоянны одышка и тахикардия в покое. Выраженные гемодинамические и морфологические изменения отделов сердца. Застойные явления в обоих кругах кровообращения с преимущественным или равномерным нарушением функции как правого, так и левого отделов сердца. Нарушение функции внутренних органов и метаболизма целого организма. Даже при адекватной терапии сохраняются явления сердечной недостаточности.

III стадия. Выраженные нарушения гемодинамики со стойким нарушением функции внутренних органов и необратимыми изменениями. Терминальная дистрофическая стадия.

ФК: 1-обычная физ активность не вызывает симптомов СН, 2- легкое ограничение физ нагрузки, 3- обычная физ активность вызвает СН, 4- значительное ограничение физ активности.