1. Осмотр и пальпация области сердца. Цели и задачи. Диагностическое значение симптомов

Верхушечный толчок: Локализация. В норме располагается в V межреберье на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Причины смещения:

I. Экстракардиальные:

− Смещение вверх наблюдается при высоком стоянии диафрагмы в результате

значительного метеоризма, асцита, а также вследствие беременности последних месяцев.

II. Кардиальные:

− Гипертрофия левого желудочка (смещается влево) – артериальная гипертензия.

Характер (положительный или отрицательный) –При диастолическом толчке ощущается легкий удар в области верхушки сердца, совпадающей не с систолой, а с диастолой. Он бывает сравнительно редко при значительном понижении тонуса сердечной мышцы при миокардитах. Его появление в таких случаях является неблагоприятным прогностическим признаком, а механизм возникновения во многом напоминает патологическое усиление III тона сердца. Ширина (площадь) у здорового человека составляет 1—2 см2.

1) Распространенный (разлитой) верхушечный толчок наблюдается при близком прилегании к передней грудной стенке

2) Ограниченный (локализованный).

3) Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при толстой грудной стенке,

узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких.

Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца:

– высокий (большой сердечный выброс, гипертрофия левого желудочка);

– низкий (малый сердечный выброс, слабость миокарда различного происхождения).

Силу верхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики

пальцев пальпирующей руки.

Причины изменения силы:

I. Экстракардиальные:

1. усиление:

– сморщивание края левого легкого;

– тонкая грудная стенка;

– опухоли в заднем средостении;

2. ослабление:

– толстая грудная стенка (ожирение, отеки);

– эмфизема легких.

II. Кардиальные:

1. усиление:

– гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия);

– повышенный сердечный выброс (тиреотоксикоз, неврозы);

2. ослабление:

– сердечная недостаточность (острая и хроническая);

– малое кровенаполнение левого желудочка (митральный стеноз);

– скопление в полости сердечной сумки жидкости (выпотной перикардит) или воздуха

(крайне редко).

Резистентность – пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы:

1) увеличена (гипертрофия миокарда левого желудочка);

2) ослаблена (миокардиты, дистрофические изменения миокарда).

Форма:

1) приподнимающий (куполообразный) – выраженная гипертрофия левого желудочка и

большой сердечный выброс (аортальная недостаточность);

2) не приподнимающий.

Смещаемость: в норме в положении на левом боку смещается влево на 3 – 4 см, на

правом боку – вправо на 1,5 – 2 см. Возможны изменения:

1) отсутствие смещаемости (спайки между перикардом и прилегающими к нему

органами);

2) увеличение смещаемости (у астеников, при резком похудании).

3.2. Другие виды пульсации

2. Синдром бронхиальной обструкции (бронхоспастический синдром) - это патологическое состояние организма, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм. В клинической картине преобладают: Одышка. Приступы удушья. Кашель приступообразного характера.

Общие симптомы (расстройства сна, аппетита, тремор из-за гиперкапнии). Причины: Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов, загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами: аммиак, хлор, различные кислоты, сернистый газ, окись углерода озон, фосген и др., неорганическая пыль (угольная, кварцевая, цементная и др.), органическая пыль (хлопковая). Может быть первичный или вторичный (симптоматический).

Первичный бронхообструктивный синдром - это основа клинико-морфологических признаков бронхиальной астмы. При нем поражение бронхов характеризуется их гиперрсактивностью. Характерным является приступ удушья.

Вторичный бронхообструктивный синдром встречается при различных состояниях (бронхиты, пневмонии, туберкулез, инородные тела, аутоиммунные болезни, гемодинамические нарушения в бронхолегочном аппарате).

3. ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда желудочков сердца.

1. В гипертрофированном миокарде возбуждение затратит гораздо больше времени для прохождения от эндокарда к эпикарду, чем в нормальном миокарде. Увеличение времени внутреннего отклонения — первый ЭКГ признак гипертрофии

2. В гипертрофированном миокарде вектор возбуждения, идущий от эндокарда к эпикарду, больший по своей величине в сравнении с нормой.

Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над гипертрофированным миокардом, графически отобразит этот вектор на ЭКГ зубцом К гораздо большим по амплитуде, чем зубец Я в норме.

3. Кровоснабжение миокарда осуществляется по коронарным артериям, которые располагаются субэпикардиально. В нормальном по толщине миокарде, субэндокардиальные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толщи миокарда субэндокардиальные слои начинают испытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей по коронарным артериям. Дефицит или недостаток крови — это ишемия. Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда — третий ЭКГ признак гипертрофии.

4. Проводящая система желудочков анатомически расположена под эндокардом. При ишемии субэндокардиальных слоев миокарда функция проводящих путей в определенной степени будет нарушена. Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде — четвертый ЭКГ признак гипертрофии.

5. В случае гипертрофии одного из желудочков его масса увеличивается за счет роста кардиомиоцитов. Его вектор возбуждения станет больше вектора возбуждения негипертрофированного желудочка, и результирующий вектор отклонится в сторону гипертрофированного желудочка.. Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного желудочка — пятый ЭКГ признак гипертрофии,

б. Электрическая позиция сердца также неразрывно связана с направлением результирующего вектора. Изменение электрической позиции сердца — шестой ЭКГ признак гипертрофии.

7. При нормальном положении электрической оси сердца и основной электрической позиции сердца третье грудное отведение (УЗ) является переходной зоной. Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца К., и глубина зубца 5 равны по своей абсолютной величине. Смещение переходной зоны — седьмой ЭКГ признак гипертрофии.

Билет 24.