3. Сознание больного. Степени нарушения сознания. Виды коматозных состояний

Сознание больного может быть ясным или нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды:

ступорозное (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запозданием;

сопорозное (sopor) - состояние спячки, из которого больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом все рефлексы сохранены;

коматозное состояние (coma) - бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций.

Коматозные состояния могут быть следующими:

алкогольная кома, возникающая вследствие алкогольной интоксикации;

апоплексическая кома при кровоизлиянии в мозг;

гипо- и гипергликемическая кома при заболевании поджелудочной железы (сахарном диабете) в зависимости от применения противодиабетических препаратов и степени развития заболевания;

Билет № 34

1. Пневмоторакс— скопление воздуха или газов в плевральной полости. Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость: к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затрудненное дыхание. Диагноз может быть выставлен при физикальном обследовании в некоторых случаях, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ).В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин: 1. Механические повреждения грудной клетки или легких: закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер; открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения); ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости); искусственно вызванный пневмоторакс - накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии. 2. Заболевания легких и органов грудной полости: неспецифического характера - вследствие разрыва воздушных кнет при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода; специфического характера - пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. На рентгенограмме легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.

2. Хронический панкреатит—воспалительно- дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, финальной стадией которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций. Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные пенхотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др.Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту. Патогенез хронического панкреатита: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов - трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. Синдромы: мальабсорбцни,болевой, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, инкреторной недостаточности.

3. Основным методом исследования лимфатических узлов является их ощупывание (пальпация). Во время пальпации обращают внимание на локализацию, размеры, консистенцию, болезненность лимфатических узлов, определяют, не спаяны ли они с окружающей тканью и кожей, нет ли изъязвлений, свищей. Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым — пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к нижней челюсти. Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы. Надключичные лимфоузлы пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе. При пальпации подмышечных лимфоузлов больной отводит руку в сторону и вверх, обследуемый подводит пальцы в подмышечную область и в процессе опускания руки больным делает ими движение сверху вниз. Часто увеличиваются лимфоузлы в подмышечной области при раке молочной железы, лимфогранулематозе и др. Паховые лимфоузлы пальпируют в поперечном к пупартовой связке направлении. Они часто увеличиваются при воспалительных процессах на нижних конечностях, а также при лейкозах, венерических заболеваниях. В целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.

Билет № 35.

1. Пальпация грудной клетки позволяет не только уточнить локализацию боли в этой области, но нередко и выявить ее. При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать определенные правила. Пальпацию проводят в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках. Руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти — коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью. Боль, ощущаемая при пальпации по ходу межреберья, чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. Она усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при глубоком вдохе, кашле. Иногда с помощью пальпации грудной клетки можно определить шум трения плевры, крепитацию при подкожной эмфиземе и даже жужжащие хрипы. Некоторое диагностическое значение имеют и данные о голосовом дрожании, которое воспринимается рукой в момент произношения больным слов "тридцать три" или других чисел. Важно производить это исследование обеими руками, положенными довольно плотно на симметричные участки грудной клетки. Наконец, с помощью ощупывания определяют величину и характер лимфатических узлов в подмышечной впадине и на шее. в частности у наружного края грудино-ключичной мышцы, семиологическое значение которых было рассмотрено выше. Таким же образом исследуют молочные железы, выявляют в них уплотнения.

2. Острая левожелудочковая недостаточность - осложнение различных заболеваний и состояний, заключающееся в быстро развивающемся нарушении кровообращения вследствие снижения насосной функции левого желудочка или его наполнения кровью, характеризующееся клиникой интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких. Наиболее часто острая (ЛЖН) у взрослых встречается в острой стадии инфаркта миокарда у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Выраженная ишемия значительного участка миокарда левого желудочка также может привести к транзиторной ЛЖН со снижением сердечного выброса. Среди других причин следует назвать остро возникающую митральную (МН), либо аортальную недостаточность (АН) (например, вследствие бактериального эндокардита), а также острый миокардит. Приступ удушья обычно развивается внезапно, чаще в ночное время. Обычно больной просыпается от мучительного ощущения нехватки воздуха — удушья, сопровождающегося страхом смерти. Он не в силах подняться с постели; сидит, опустив ноги, опираясь руками о кровать. Лицо имеет страдальческое выражение, бледное, губы синюшные. Больной возбужден, ловит воздух ртом, кожа лба, шеи и туловища покрыта каплями пота. Шейные вены набухшие. Дыхание учащенное, до 30—40 в минуту, из-за одышки больной с трудом разговаривает. При кашле выделяется обильная жидкая пенистая мокрота. Дифференциальная диагностика острой сердечной недостаточности проводится прежде всего с бронхиальной астмой. Приступ бронхиальной астмы отличается характерным затрудненным выдохом со множеством сухих свистящих хрипов на выдохе. Свистящие хрипы слышны на расстоянии. Мокрота выделяется с большим трудом из-за высокой вязкости. Главная цель при оказании помощи больному с приступом сердечной астмы — понизить возбудимость дыхательного центра и разгрузить малый крут кровообращения. Сердечная астма требует неотложной интенсивной терапии. Больному придают полусидящее или сидячее положение в постели. Для уменьшения притока крови к сердцу необходимо наложить венозные жгуты на нижние конечности (пережимая только венозные сосуды) с ослаблением их каждые 30 мин.