2. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких). Результаты физических методов исследования грудной клетки: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Возникает при повышении воздушности легких (эмфиземе) дистальнее терминальных

бронхиол у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим

интерстициальным воспалением, а также при дефиците α1–антитрипсина и у лиц

определенных профессий (стеклодувы, певцы, музыканты на духовых инструментах).

Жалобы: экспираторная одышка.

Наружное исследование: диффузный цианоз разной степени выраженности

(вследствие нарушения оксигенации крови), кожные покровы при этом теплые наощуп.

Осмотр грудной клетки: симметричная бочкообразная грудная клетка, тахипноэ (при

выраженной эмфиземе), дыхательная экскурсия снижена.

Пальпация грудной клетки: повышение ригидности.

Перкуссия грудной клетки: коробочный звук, расширение границ легких.

Аускультация:

− дыхание везикулярное ослабленное;

− дыхание с удлиненным выдохом;

− жесткое дыхание (на фоне хронического бронхита);

− бронхофония не определяется.

3. Отечный синдром - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением функций отечных органов и тканей. Механизм возникновения отечного синдрома: сниженис клубочковой фильтрации; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; повышение секреции АДГ; задержка воды из-за задержки натрия — рост объема циркулирующей крови; снижение онкотического давления. Для дифференциальной диагностики отеков нижних конечности при венозной недостаточности с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью, следует измерять венозное давление в локтевой вене. Отек при поражении вен мягкий или умеренной плотности, отечная кожа теплая. При лимфостазе нередко возникают необратимые подкожные уплотнения. Для распознавания гидроторакса и асцита могут понадобиться как основные, так и дополнительные методы обследования (рентгенологическое, лабораторий анализ внутриполостной жидкости и др.). Почечные отеки отличаются от сердечных рядом особенностей. В начальных периодах возникновения почечные отеки появляются обычно на лице, а сердечные — на ногах; В начальных стадиях сердечной недостаточности отеки на ногах обычно появляются или усиливаются к вечеру. Отеки при гломерулонефритах, наоборот, появляются в начальных стадиях к утру после сна, а днем сходят или уменьшаются. Кожа при сердечных отеках цианотична, отечная кожа у. почечных больных бледна. Почечные-теплые, а сердечные-холодные, почечные развиваются быстро и проходят быстро, а сердечные медленно развиваются медленно проходят. Почечные-мягкие, а сердечные - твердые.

Билет № 28.

1. При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно- ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации. Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх. Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность). Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

2. Острая левожелудочковая недостаточность - клинический синдром, обусловленный пропотеванием тканевой жидкости сначала в интерстициальную ткань легких (сердечная астма), а затем в альвеолы (отек легких). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. Отек легких - грозное осложнение многих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых.

Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности обычно являются одышка разной выраженности (вплоть до мучительного удушья), стеснение в груди, приступообразный кашель (сухой либо с отделением светлой или розовой пенистой мокротой), положение ортопноэ (в положении сидя с опущенными ногами кровь депонируется в венах большого крута кровообращения, разгружается малый круг кровообращения, облегчается дыхание).

При остром застое влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; Лечение: Для уменьшения явлений застоя в легких при нормальном или повышенном АД прибегают к введению мочегонных средств. Необходимо введение наркотических анальгетиков, оптимально - внутривенное дробное введение морфина в дозе 2-5 мг с повторным введением препарата при необходимости через 15 мин. Лечение токсического отека легких включает помимо кардиотропной и мочегонной терапии специфические меры, направленные против действия причинного фактора, вызвавшего приступ. Патогенез: характеризуется падением сократительной способности левого желудочка, с соответствующим уменьшением ударного объема серпа, при сохраненном, или даже повышенном венозном возврате, что вызывает повышение внутрисосудистого давления в малом круге кровообращения. Жидкость из сосудистого русла начинает «пропотевать» в интерстициальное пространство. Происходит увеличение расстояния между эндотелиальными клетками капилляров, что позволяет макромолекулам выходить в интерстициальное пространство. Формируется интерстициальный отек легких. Дальнейшее повышение внутрисосудистого давления приводит к разрыву плотных соединений между клетками, выстилающими альвеолы, и попадании в альвеолы жидкости, содержащей эритроциты и макромолекулы. Клинически это проявляется появлением мелкопузырчатых влажных хрипов.

3. Крепитация — это звук, возникающий в случае слипания альвеол на выдохе и их разлипание на вдохе. Виды: физиологическая (у пожилых), патологическая (долевая пневмония, начальная фаза отека легких, длительные ателектатические состояния, Механизм: альвеолы пропитываются воспалительной жидкостью, кровью и транссудатом. Особенности: выслушивается только на вдохе, одинакова по калибру, проявляется одномоментно («взрыв»), после кашля не изменяется.

Билет 29