3. Основные синдромы при поражении суставов. Значение общеклинических и дополнительных методов в диагностике.

Суставной синдром - характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.

Суставной синдром может быть проявлением преимущественного поражения самих суставов, отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Суставной синдром - наиболее яркое проявление большой группы т.н. ревматических заболеваний

синдром поражения периарткулярных тканей- характерна болезненность при пальпации перивртикулярных точек, боль прирезистивных активных движениях в суставах, а также большой объем пассивных движений в суставахпо сравнению с активными. Наиболее информатированным методом диагностики является УЗИ, а также рентгенологическое исследование.

Мышечный синдром – миалгия, мышечная слабость, судороги, амитрофия/патологическая гипертрофия мышц, снижение мышечной силы.

Синдром диффузного метаболического поражения костей – спонтанные переломы.

Синдром локального поражения костей –локальныеболи, припухлость, рентген – очаги деструкции костной ткани.

Билет № 50

1. Артериальный пульс - ритмическое колебание стенок артерий, синхронное с сокращениями сердца. Пульсовая волна возникает в аорте в момент выталкивания крови из левого желудочка. Вызванное волной крови колебание артериальной распространяется от аорты до артериол и капилляров. К основным свойствам пульса относятся ритм пульса, частота пульса, напряжения пульса, наполнения пульса, величина пульса, скорость, или форма пульсу, эластичность, одинаковость, дефицит пульса. Артериальный пульс определяют, положив пальцы руки на область крупной артерии, чаще всего это лучевая артерия, лежащая в нижней трети предплечья непосредственно перед лучезапястным суставом со стороны большого пальца руки. Мышцы рук обследующего не должны быть напряжены. На артерию кладут два или три пальца (как правило, указательный и средний) и сдавливают ее до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая основные свойства пульса. Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два; Ритм пульса оценивают по интервалам между ударами пульса. Напряжение пульса определяют следующим образом: на артерию устанавливают подушечки двух или трех пальцев руки и сдавливают артерию одним из пальцев до тех пор, пока второй палец (или два пальца) не перестанут воспринимать пульсовые удары. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо приложить, чтобы прекратилось прохождение по артерии пульсовой волны. При высоком артериальном давлении пульс становится твердым, при низком - мягким. Исследовать свойства пульса необходимо на разных артериях, сравнивая их на артериях симметричных участков.

2..Астма бронхиальная -аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья вследствие спазма бронхов и отёка их слизистой оболочки. В основе А. б. лежит повышенная чувствительность организма и особенно тканей бронхов к различным, обычно безвредным веществам — аллергенам. Наиболее часто А. б. вызывают такие аллергены, как бытовая и производственная пыль, пыльца растений, споры грибков, частицы шерсти домашних животных, а также микроорганизмы, населяющие верхние дыхательные пути и бронхи человека. Большое значение при А. б. имеет наследственное предрасположение к аллергическим проявлениям. Под влиянием аллергена возникают приступы удушья, выражающиеся в затруднении выдоха; дыхание свистящее, лицо синюшное, вены на шее набухают. К концу приступа, через 1 ч, начинается покашливание и отделяется небольшое количество стекловидной вязкой мокроты. В зависимости от причин, вызывающих приступы, выделяют:

экзогенную бронхиальную астму — приступы вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клеши, находящиеся в домашней пыли). Особым вариантом является атопическая бронхиальная астма, вызванная наследственно-обусловленной предрасположенностью к аллергическим реакциям

эндогенную бронхиальную астму — приступ вызывают такие факторы, как инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух, психо-эмоциональные раздражители

бронхиальную астму смешанного генеза — приступы могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии перечисленных выше факторов.

Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю) Короткие обострения

Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)

ОФВ| или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ менее 20 %. Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность. Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц. ОФВ| или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ 20—30 %

Персистирующая астма средней тяжести - практически ежедневно Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю). ОФВ| или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины Разброс ПСВ более 30 %.Тяжелая персистирующая астма - ежедневно Ночные приступы астмы случаются очень часто Ограничение физической активности

ОФВ, или ПСВ составляют около 60 % от нормы Разброс ПСВ более 30 %

Исследования: определения функции внешнего дыхания. Спирометрия, является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции. Пикфлоуметрия. позволяющая определить пиковую скорость выдоха, является важным методом диагностики и оценки эффективности лечения.

3. Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка. Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией. Больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

Билет № 51

1. Расспрос больных с заболеваниями мочевыделительной системы. Двусторонние болевые ощущения в области поясницы обычно бывают тупого характера (иногда - более выраженные) и беспокоят пациентов с острым нефритом. Резкие поясничные боли (часто односторонние) вызываются инфарктом почки или острым пиелонефритом. Важно также установить факторы, спровоцировавшие ее. Например, при мочекаменной болезни они могут провоцироваться обильным питьем, тряской ездой или переохлаждением. Чем купируются или облегчаются боли. Диурез может быть положительным (если больной в течение суток выделяет мочи больше, чем выпивает жидкости) и отрицательным (при обратном соотношении). Положительный диурез наблюдается при схождении отеков, приеме диуретиков и в ряде других случаев. Отрицательный диурез наблюдается при задержке в организме жидкости (при отеках) и при избыточном выделении ее кожей и легкими (в жарком и сухом климате). Отеки развиваются при остром гломерулонефрите (нефротический отек), хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, нефропатии беременных. Ряд жалоб может быть связан с нарушениями гомеостаза. При расспросе больного с заболеваниями почек следует попытаться восстановить связь с предшествовавшей инфекцией. Кроме того поражения почек часто развиваются после охлаждения, аллергических реакций, при токсикозе беременных. При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми и редкими металлами (ртутью, свинцом, хромом, кадмием, медью, ураном), соединениями бензола, гемолитическими ядами (мышьяковистым водородом, нитробензолом, фенилгидразитом). Важно знание семейного анамнеза для исключения наследственных нефритов, генетического амилоидоза, тубулопатий и ферментопатий.

2. Анафилактический шок—аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе перепончатокрылых. Анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина, стрептомицина. вигам и па В1. новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при наколотом тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках переливания крови, кровезаменителей и др. В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотично-бледными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах, появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение. Первым симптомом является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек. припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отек полости рта. Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бпонхоспазм и ларипгосиазм. приводящие к резкому затруднению дыхания, которое приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

3. Лабораторная диагностика системных поражений соединительной ткани направлена главным образом на определение активности в ней воспалительного и деструктивного процессов. Активность патологического процесса при этих системных заболеваниях приводит к изменениям содержания и качественного состава белков сыворотки крови. Определение гликопротендов, выявление в крови больных с ревматическими заболеваниями медьсодержащего гликопротеида крови — церулоплазмина. Определение содержания гексоз, фруктозы, сиаловых кислот, С-реактпвиого белка. При ревматических заболеваниях в сыворотке крови больных появляется С-реактивный белок, который в крови у здоровых людей отсутствует. В анализе крови у больных с системными заболеваниями соединительной ткани обнаруживают увеличение СОЭ, иногда нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить кальцификаты в мягких тканях, появляющиеся, в частности, при системной склеродермии. Биопсия имеет большое значение в диагностике ревматологических заболеваний. Биопсия показана при подозрении на опухолевую природу заболеваний, при системных миопатиях, для определения характера поражения мышц, особенно при коллагеновых заболеваниях.