3. Отечный синдром при заболеваниях почек. Роль дополнительных методов в диагностике.

Отеки – частый синдром при заболевании почек. Патогенез отеков у почечных больных различен и может объясняться следующими факторами:

а) нарушение процессов фильтрации и реабсорбции, ведущее к задержке в тканях хлористого натрия и воды;

б) повышение проницаемости капилляров;

в) снижение количества белка в крови – гипопротеинемия, особенно за счет мелкодисперстных белков – альбуминов, ведущие к понижению онкотического давления крови и к выходу жидкой части крови из кровеносных сосудов в ткани.

Отеки у почечных больных нередко бывают связаны с альбуминурией и с нарушением белкового обмена. Выделение больших количеств белка с мочой в течении длительного времени приводит к снижению содержания белка в крови – гипопротеинемия. (Снижается главным образом мелкодисперсная фракция белков – альбумины). Это приводит к понижению онкотического давления крови и к образованию отеков. Развивается так называемый отечно-альбуминурический синдром, характерный для некоторых хронических заболеваний почек, главным образом для дистрофических поражений почек – нефрозов, поэтому синдром называется также нефротическим.

Почечные отеки, в отличие от сердечных, возникают быстро. Начинаются отеки с тканей параорбитальной области, век, затем распространяются на лицо, поскольку именно в этих местах имеется наиболее богатая сосудами рыхлая клетчатка. Затем отёки распространяются по всему телу и могут быть очень значительны в серозных полостях и веществе головного мозга. Поскольку отёчная жидкость при развитии почечных отёков содержит мало белка, отеки водянистые, мягкие и подвижные. Они не сопровождаются увеличением печени, тахикардией, цианозом

Билет 14

1. Топографическая перкуссия легких. Задачи, методика проведения, правила топографической перкуссии. Диагностическое значение изменений нижних границ легких.

Топографическая перкуссия легких. Задачи

а) нижние границы легких;

б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);

в) подвижность нижнего края легких.

Нижняя граница легкого:

по окологрудинной линии-5 межреберье, по срединно-ключичной линии 6 межреберье, по передней подмышечной линии-7, по средней подмышечной линии-8, по задней подмышечной линии-9, по лопаточной линии-10, - по околопозвоночной линии- на уровне 11 грудного позвонка

При некоторых заболеваниях ( эмфизема легких, бронхиальная астма в фазе обострения) в связи с расширением альвеол может отмечаться смещение нижнего края легкого книзу. В других случаях отмечают подъем вверх нижней границы легких, например, при сморщивании легких (хроническая пневмония, абсцесс и туберкулез легких) или при сдавлении их (экссудативный плеврит, гидроторакс)

2. Недостаточность трехстворчатого клапана. Причины, особенности гемодинамики, симптомы, их патогенез. Роль дополнительных методов в диагностике порока.

Недостаточность трехстворчатого клапана (insufficientia valvule tricupidalis) чаще всего бывает относительной как результат миогенного расширения полости правого желудочка при митральных пороках сердца, особенно при митральном стенозе. Органическая недостаточность трехстворчатого клапана, развивающаяся в результате ревматического эндокардита, отмечается очень редко (в 5% случаев всех пороков сердца).

При этом пороке не наступает полного закрытия створок трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка и кровь поступает обратно из желудочка в правое предсердие. Вследствие увеличения количества поступающей в правое предсердие крови оно расширяется, а затем гипертрофируется. Развивающий застой крови в венах большого круга кровообращения приводит к замедлению тока крови, резкому нарушению окислительно-восстановительных процессов в тканях, проницаемости сосудов и в конечном итоге к образованию отеков.

Вследствие повышенной нагрузки на правый желудочек (из-за увеличения массы находящийся в нем крови) наступает его расширение и гипертрофия. Больные жалуются на слабость, сердцебиение, иногда на периодические боли в сердце, тяжесть и боли в правом подреберье, увеличение живота, отеки на ногах, диспепсические нарушения. Одышка бывает не значительная, но нарастает при гидротораксе и асците.

При осмотре отмечается выраженный цианоз кожных покровов и слизистых. Кожные покровы иногда с желтушным оттенком. Нередко обнаруживается расширение и пульсация шейных вен (систолическая пульсация яремных вен).

Характерным является положительный венный пульс, т.е. пульс, синхронный с артериальным. Он хорошо заметен на яремных венах и объясняется обратным распространением волны крови из правого предсердия в крупные вены во время систолы правого желудочка. Довольно рано развиваются отеки и асцит.

Пальпация. При ощупывании области сердца выявляется сердечный толчок в нижней части грудины и пульсация гипертрофированного правого желудочка у мечевидного отростка. Очень характерным для этого порока симптомом является пульсация увеличенной печени. При пальпации сердечного толчка и печени ощущается качательное движение - в то время как в области правого сердца ощущается втягивание в результате систолы желудочка, в области печени происходит обратное движение - расширение за счёт переполнения печени кровью.

Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости расширена вправо, иногда до правой срединно-ключичной линии, в связи с увеличением правого предсердия и правого желудочка. Абсолютная тупость сердца смещается кнаружи от правого края грудины. Печеночно-сердечный угол становится тупым.

Аускультация. 1 тон на верхушке и у мечевидного отростка грудины ослаблен из-за отсутствия периода полного замыкания трехстворчатого клапана. 2 тон на легочной артерии по мере нарастания относительной недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает. В нижней части грудины у основания мечевидного отростка выслушивается мягкий дующий систолический шум убывающего характера, который проводится к правой ключице. Часто шум не обладает звучностью или совсем не выслушивается. Пульс чаще не изменен, иногда он малой величины, учащен, аритмичен. Артериальное давление несколько снижено.

Венозное давление возрастает до 200-350 мм вод. ст. Скорость кровотока в большом круге кровообращения замедляется до 30-40 сек.

Рентгенологическое исследование обнаруживает увеличение сердца вправо за счет правого предсердия и правого желудочка. Застойные явления в легких не выявляются.

Электрокардиограмма. Электрическая ось сердца отклонена вправо. В I стандартном отведении имеется низкий зубец R и глубокий зубец S, а в III стандартном отведении высокий зубец R и маловыраженный зубец S. Отмечается увеличенный предсердный комплекс – зубец Р. Зубец Т бывает отрицательным в III отведении.

Фонокардиограмма. У основания грудины регистрируется ослабление амплитуды 1 тона. Вслед за первым тоном отмечается систолический шум убывающего характера.

3. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями органов пищеварения.

А) нарушение аппетита:

Анорексия -нет аппетита из-за нарушения деятельности пищевого центра;

Булимия – желание постоянно питаться (нейропсихическое)

извращение вкуса

Б) боли за грудиной давящего характера, дисфагия (прохождение пищи по пищеводу); в собственно эпигастрии – давящие, разделяются по времени (в зависимости от локализации в ЖКТ); разлитые в области живота – функциональными/воспалительными поражениями, вздутие. В околопупочной и левого подреберья – опоясывающие, после употребления жаренной, обильной пищи –п/ж.ж. Синдром «будильника» - спастический колит.

В) дисфагия (нарушение глотания, икота)

Г) диспептические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота)

Д) понос(при кишечных инфекциях, функциональных расстройствах ЖКТ)

Запор (органический и функциональный)

Вздутия живота (сдвиг функции кишечники, снижение всасывания газа)

Е) кровотечение из ЖКТ

Пищеводное (рвота, с сгустками крови тёмно-вишневого цвета)

Желудочное («кофейная гуща» при язвах, опухолях)

Кишечное (чёрный дёгтеобразный стул и проч. При язвах, опухоли, геморроидальные узлы)

Билет №15

1Спирометрия-исследование функций внешнего дыхания с помощью спирометра. Спирометр создаст запись кривой изменения легочных объемов относительно оси времени, когда пациент дышит спокойно, производит максимальный глубокий вдох и затем вдыхает воздух максимально быстро и сильно(тест тифно)

ЖЕЛ- максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких вслед за максимальным вдохом.

ДО- дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемый за один вдох при спокойном дыхании. Часть ДО, участвующего в газообмене, называют альвеолярным объемом, остаток-«мертвым пространством», при котором понимают прежде всего «анатомическую» остаточную емкость легких.

ФЖЕЛ-максимальный объем воздуха, который может быть изгнан и легких с максимально возможной для обследуемого силой и скоростью после максимального вдоха.

ОФВ1-объем воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, т.е часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1 сек. ОФВ1 отражает состояние крупных дых.путей.ОФВ1/ФЖЕЛ( индекс Тифно) выражают в процентах. Он возрастает с увеличение усилия вдоха. Если снижается только ОФВ1-это свидетельствует об обструкции, если ФЖЕЛ-это указывает на рестрикцию.