1. Осмотр грудной клетки: статический и динамический, диагностическое значение выявленных изменений.

Статический осмотр (форма). Может быть выявлено:

− более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне при развитии туберкулезного процесса, крупозной пневмонии в верхней доле, сухого плеврита;

− сглаживание надключичных ямок при эмфиземе;

− увеличение одной половины грудной клетки,

Нормостеническая (коническая) грудная клетка. Она по своей форме напоминает усеченный конус, направлено вверх, эпигастральный угол приближается к 90. Гиперстеническая грудная к летка имеет форму цилиндра; переднезадний размер ее приближается к боковому; эпигастральный угол больше 90°. Астеническая грудная клетка удлинена, узкая — уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Эпигастральный угол меньше 90°

Патологические формы грудной клетки:

− бочкообразная(эмфизема легких);

− паралитическая, или доскообразная, (туберкулез легких, )

− рахитическая: (у лиц, перенесших в детстве рахит);

− ладьевидная: (сирингомиелия, костная дисплазия);

− кифотическая: при искривлении позвоночника кзади (туберкулез позвоночника, травма);

− сколиотическая: при искривлении позвоночника в сторону (длительная неправильная

осанка, туберкулез позвоночника).

Наибольшие изменения со стороны легких наблюдаются при кифосколиотической

грудной клетке.

Динамический осмотр (функция). Определяют:

Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания:

а) дыхание симметрично (у здоровых людей, при бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме);

б) отставание одной половины грудной клетки (плеврит, гидроторакс, пневмоторакс,

и др.).

Соотношение вдоха и выдоха (у здорового человека вдох почти в два раза короче

выдоха, при эмфиземе, обструктивном бронхите выдох удлиняется).

Тип дыхания:

а) брюшной, преимущественно за счет диафрагмы (молодые мужчины);

б) грудной (женщины);

в) смешанный (пожилой возраст, приступ бронхиальной астмы).

Частоту дыхания:

1. Учащение (tachipnoe):

а) физиологическое (физическое и нервно-психическое перенапряжение, обильный прием

пищи);

б) патологическое (сужение просвета мелких бронхов при бронхите, бронхиальной астме). При высокой лихорадке, резко выраженной анемии дыхание становится частым и глубоким.

2. Урежение дыхания (bradipnoe):

а) физиологическое (во время сна);

б) патологическое:

− при угнетении дыхательного центра (повышение внутричерепного давления при

опухоли мозга, менингите, нарушении мозгового кровообращения;

− при токсическом воздействии (уремия, печеночная, диабетическая кома, отравления и

острых инфекционные заболевания).

2. Инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать:

- Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 %;

-Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);

-Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);

- Спазм коронарных артерий.

Различают стадии: а )Ишемии; б)Повреждения г)Рубцевания.

Ишемия может являться предиктором инфаркта и длиться сколь угодно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

Основной клинический признак — интенсивная боль за грудиной (ангинозная боль). Однако болевые ощущения могут носить вариабельный характер. Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке и т. п. Нередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно для больных сахарным диабетом. Болевой синдром сохраняется более 15 минут (могут длиться 1 час) и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Нередко встречаются аритмии. Как правило это различные формы экстрасистолий или фибрилляция предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.

Если приступ ангинозной боли не ослабевает через несколько минут после прекращения физической нагрузки или он возник в покое, больной должен принять нитроглицерин в виде таблетки под язык (0,5 мг) или в виде аэрозоля (0,4 мг в дозе). Если приступ не исчезает через 5 мин, то можно принять нитроглицерин повторно.

Если симптомы сохраняются в течение следующих 5 минут после повторного приёма, следует вызвать бригаду скорой медицинской помощи и принять нитроглицерин ещё раз. При наличии у больного артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом <90 %), одышки или других признаков сердечной недостаточности дают увлажненный кислород (через маску или носовой катетер).

3. Хроническая почечная недостаточность. Причины. Симптомы, их патогенез. Роль дополнительных методов в диагностике Пн- синдром нарушения всех функций почек приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена. Различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Наиболее частыми причинами возникновения хронической почечной недостаточности становятся хронические заболевания почек, для которых характерно медленное разрушение активной паренхимы почек и замещение ее соединительной тканью. В некоторых случаях, хроническая почечная недостаточность возникает вследствие поражения сосудов почек при атеросклерозе и сахарном диабете. Довольно редко причиной хронической почечной недостаточности являются наследственные заболевания: поликистоз почки, наследственный нефрит и прочие заболевания.

Симптомы. В начальный период ОПН на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический или бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в первые сутки обнаруживается падение диуреза ,т. е. развивается период олигоурии- анурии. и уже нарушается гомеостаз. По мере нарастания азотемии, ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных - артериальная гипертензия. При ХПН Больные жалуются на быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, снижение аппетита. Иногда они отмечают неприятный вкус во рту, появляются тошнота и рвота. Больной бледен, кожа сухая, дряблая. Мышцы теряют тонус, наблюдаются мелкие подергивания мышц, тремор пальцев и кистей. Иногда появляются боли в костях и суставах. Развивается анемия, появляются лейкоцитоз и кровоточивость. Часто имеется артериальная гипертензия, которая обычно обусловлена основным заболеванием почек. Проводят биохимический анализ крови и мочи.

Билет 21.