31 (37). Некроз и кариес костей. Этиопатогенез, принципы лечения.

Некроз кости (necrosis ossis) – омертвение участков кости в результате нарушения ее кровоснабжения.

Этиология. Чаще вторична. При гнойных периоститах, оститах, остиомиелитах и др пат процессов при которых происходит нарушение кровоснабжения костного вещества. Сильные механические травмы, ожоги, обморожения. При переходе воспаления с окружающих кость мягких тканей.

Патогенез. Воздействие этиологических факторов -> нарушение кровообращения определенного участка кости -> омертвление. Вокруг некротизированного участка кости за счет демаркационного воспаления формируется грануляционный вал. Таким образом происходит отграничение мертвых тканей от здоровых, формируется секвестр. Под действием протеолитических ферментов зоны демаркационного воспаления происходит расплавления секвестра – края его становятся неровными (в виде игл, шипов, борозд). Из сосудов воспалительной зоны происходит выход лейкоцитов. Образуется гной, который прорывается в мягкие ткани, а затем наружу с образованием свищей.

Секвестры в зависимости от формы и локализации бывают: кортикальные, центральные (имеют вид отторгающейся костной пластинки), проникающий (омертвение участка кости во всю его толщину), тотальный (имеет вид кольца/трубки).

Степень и локализация некроза зависит от диаметра, количества и вида сосудов, выключенных из кровообращения. Чем крупнее тромбированный сосуд, тем участок омертвления больше.

Различают:

А) полный некроз (общий) – омертвевает вся кость, или обширная ее часть;

Б) неполный некроз (частичный) – поражается участок кости.

При нарушении функций сосдутов надкостницы – поверхностный (кортикальный) некроз.

При поражении сосудов эндооста – глубокий (центральный) некроз.

Поражение сосудов надкостницы + эндооста + костного мозга – тотальный некроз.

Клинические признаки. Нарушение общего состояния, функциональные расстройства, наличие гнойных свищей. Гной густой консистенции, белого цвета, с наличием мелких кусочков костной ткани. Окончательный диагноз ставят рентгенографически.

Прогноз при ограниченном кортикальном некрозе благоприятный, при диффузных кортикальных и центральных – неблагоприятный.

Лечение. Оперативное – удаляют некротизированный участок костной ткани без нарушения демаркационного вала. В послеоперационный период применяют антибиотикотерапию. Свищи иссекают, в рану ставят отсасывающие дренажи.

При общих некрозах костей – ампутация конечности/пальца в пределах здоровой ткани.

Кариес кости (caries) – особый вид некроза, характеризующийся мелкозернистым распадом кости с образованием дефекта – костной язвы.

Этиология. Вторичен. Инфекционные заболевания, открытые переломы, гнойные воспалительные процессы в мягких тканях вокруг кости.

Предрасполагающие факторы. Снижение общей резистентности в результате гиповитаминозов, нарушения минерального обмена, истощения.

Патогенез. Отсутствует демаркационное воспаление или оно выражено очень слабо. Процесс протекает длительно, постепенно прогрессирует, разрушая всю кость. Процесс может захватывать соседние кости.

При внедрении гнойной/гнилостной инфекции в гаверсоновых и фолькмоновских каналах возникает грануляционная ткань, которая вызывает молекулярный распад костной ткани. На костях образуются дефекты с неровной поверхностью, покрытые мелкозернистыми легко разрушающимися грануляциями.

Клинические признаки. Общее состояние зависит от степени развития основного заболевания.

Наиболее характерный клинический симптом – образование одного или нескольких незаживающих свищей, из которых выделяются гнойный экссудат. Гной не содержит частичек кости.

По клиническому течению различают сухой и влажный кариес.

Сухой кариес – гной желтовато-беловатого цвета, в небольшом количестве, со слабым ихорозным запахом. Наблюдается в костях, прикрытых мягкими тканями.

Влажный кариес – отличается большим количеством экссудата жидкой консистенции, грязно-серо-коричневого цвета, очень неприятного специфического ихорозного запаха. Сопровождается быстрым разрушением кости. Характерен для зубов, ребер, при открытых переломах.

Диагноз подтверждают рентгенографией.

Прогноз при ограниченном кариесе благоприятный, при диффузном – от осторожного до неблагоприятного.

Лечение. Обнажают кариозный участок путем вскрытия свищевых ходов, обеспечивая хороший сток гнойного экссудата. Тщательно удаляют мертвые ткани вместе с прилежащими здоровыми участками кости.

Послеоперационное лечение: отсасывающие дренажи, сложные антисептические присыпки.

Общая терапия: витамины, препараты кальция, аутогемотерапия.