Интенсивная терапия в клинике хирургических болезней

проф. Руднов В.А.

Критическое состояние – это состояние пациента, при котором расстройство физиологических функций и нарушение деятельности систем или органов не могут корригироваться посредством саморегуляции и требуют частичного или полного замещения.

Интенсивная терапия (ИТ) – комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности посредством частичного или полного замещения функций органов.

Условия успешной ит:

1. добиться анатомической целостности системы или органа

2. правильное тактическое построение ИТ (определение приоритетов)

3. организация РАО, ПИТ

Например: острый аппендицит – перитонит – острая печеночная недостаточность. Тут применяется следующая тактика:

1. аппендэктомия

2. санация брюшной полости

3. адекватная перфузия печени и доставка кислорода к ней, а затем уже гепатопротекторы

Обязательный компонент ИТ – интенсивное наблюдение (постоянное измерение параметров какой либо системы).

Информативные параметры системы гемостаза:

• время свертывания крови или АЧТВ

• ПТИ

• фибриноген

• количество тромбоцитов (наиболее тесно коррелирует с динамикой состояния, неблагоприятным исходом).

Интенсивное наблюдение включает в себя мониторинг – постоянное измерение функции.

Мониторинг может быть инвазивным и неинвазивным.

Инвазивный мониторинг:

- определение системного АД – катетер вводится в лучевую или бедренную артерию. Подключается к инвазивному каналу. Дает среднее АД. Очень важно для больных в шоке, т.к. по Короткову АД или не определяется, или дает ошибку, а человек жив.

- ЦВД – давление в верхней полой вене и правом предсердии. Отражает возврат крови к сердцу (преднагрузка). Повышение ЦВД свидетельствует об ОСН, понижение – о гиповолемии. При инвазивном измерении ЦВД в норме 4-11 мм рт.ст., при неинвазивном – 60-120 мм вод.ст.

Неинвазивный мониторинг (распространен шире):

• неинвазивный контроль за АД (систолическое, диастолическое, среднее = диастолическое + 1/3 пульсового)

• пульсовая оксиметрия (насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, норма 94-96%), рО2 измеряется при помощи пульсоксиметра.

• ЭКГ (в том числе ST интервал в динамике)

• СО2 на конце вдоха

Там, где есть оперблок должен быть зал пробуждения (дабы пациент не получил тяжелую гипоксию после экстубации). Сейчас наиболее актуален уход от полипрогмазии.

Направления интенсивной терапии Респираторная поддержка

Причины ОДН:

1. возникновение острого легочного повреждения (перитонит, панкреонекроз, ОКН, любой шок). В легких изменения неспецифического характера (повышение сосудистой проницаемости, микроателектазы, нейтрофилы выходят в интерстиций, интерстициальный отек; все это ведет к шунтированию крови, кровь до альвеол не доходит – внутрилегочный шунт) однородные для всех указанных нозологий.

2. действие миорелаксантов, наркотиков

3. операционная травма (необходимы менее травматичные доступы для снижения синдрома системного воспалительного ответа)

4. декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии (особенно ХНЗЛ – число таких больных в мире неуклонно растет).

Методы респираторной поддержки:

1. кислородотерапия (ингаляции через носовые канюли, очки-катетеры, маску)

2. возможна неинвазивная вентиляция легких (снижается работа дыхания пациента, повышается сатурация кислорода)

3. инвазивная вентиляция легких (интубация, если необходимость в ИВЛ продолжается более 10-15 дней, то нужна трахеостомия)

В мире используется экстракорпоральная оксигенация или элиминация СО2