Клиническая картина жкб и острого холецистита

ЖКБ + острый холецистит встречаются в 24-96% случаев (данные отечественных авторов).

Морфологические формы острого холецистита:

• катаральный (простой)

• деструктивный:

1. флегмонозный

2. гангренозный

Клиника острого холецистита

Начало острое. Из симптомов на первом месте боли, которые чаще возникают ночью во время сна, после приема жирной и острой пищи, иногда во время работы, связанной со значительным напряжением. Боли локализуются в правом подреберье, эпигастральной области, реже около пупка или по всему животу. Характер боли постоянный. Только при желчной колике или перфорации боль резко выражена. Боли могут быть приступообразными, кратковременными и т.д., иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, надключичную область справа.

Тошнота и рвота бывают в 60% случаев. тошнота всегда вначале приступа. Рвота съеденной пищей, затем слизью и желчью. Нередко бывает частая неукротимая рвота.

Лихорадка – 65%. Температура быстро повышается до 38-39 0С, иногда сопровождается ознобом. При катаральном остром холецистите температура постепенно снижается, при деструктивном – держится на высоких цифрах, иногда лихорадка принимает ремитирующий или гектический характер.

Осмотр: состояние зависит от формы острого холецистита. Наблюдается ограничение подвижности правой половины передней брюшной стенки, при дальнейшем распространении – всей верхней половины живота.

Пальпация: Местно определяется дефанс (выраженность зависит от формы) – 45-70%. Болезненность в правом подреберье определяется практически всегда. При нерезком напряжении брюшной стенки при пальпации 1 16-55% больных можно определить болезненный и напряженный желчный пузырь. В ряде случаев (у большинства больных) при пальпации в правом подреберье определяется болезненный инфильтрат, который состоит из желчного пузыря, сальника, поперечной ободочной кишки. Иногда его принимают за увеличенную печень.

Положительные симптомы:

1. Мерфи – почти у всех

2. Ортнера – 72-80%

3. Мюсси-Георгиевского – 50%

4. Образцова – 30-35%

5. Кера – 30-35%

6. Боаса – 30-35%

7. Щеткина-Блюмберга – 30-35%

8. Мейо-Робсона – при сопутствующей реакции о стороны поджелудочной железы

Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз до 10-16 тысяч в мм^3 и выше, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.

Приступ может продолжаться от нескольких часов до 3-4 дней.

Исходы:

1. выздоровление

2. начало хронического холецистита

3. водянка желчного пузыря как следствие закупорки пузырного протока камнем при наличии маловирулентной инфекции (в правом подреберье обнаруживается округлое опухолевидное образование в проекции желчного пузыря).

При водянке желчного пузыря содержимое его не следует называть белой желчью, т.к. она образуется в желчном пузыре при закупорке камнем общего желчного протока.

Лечение жкб

Консервативное лечение только при:

1. обострении хронического холецистита без признаков гнойно-септического процесса

2. мелких холестериновых камнях в желчном пузыре

3. при первом приступе желчной колики и отсутствии при этом обследования больного

4. при ЖКБ в молодом возрасте

При хроническом холецистите с желчными камнями консервативное лечение, как правило, безуспешно. Эффект может носить только кратковременный характер. Положительный результат на длительный срок может быть получен при лечении хронического бескаменного холецистита, когда в желчном пузыре находится только застойная желчь. При этом консервативная терапия может усилить опорожнение желчного пузыря и снизить количество остаточной желчи.

В лечении ЖКБ могут быть использованы следующие методы:

1. холелитолитическая терапия (растворение камней) – 70-е годы

Холелитолитическая терапия основана на действии желчных кислот: хенодиоксихолевой и урсодиоксихолевой, которые являются действующим началом ряда препаратов: хенофальк (ФРГ), хенокол (Югославия), урсо-100 (Япония), урсофальк (Чехия), урсосан (Чехия) и других. Эти препараты снижают всасывание холестерина из тонкой кишки, снижают его синтез в печени. Лечение возможно при функционирующем желчном пузыре, проходимом пузырном протоке, только при холестериновых камнях, которые должны заполнять не более половины просвета желчного пузыря. По статистике, рассчитывать на эффект в указанных случаях можно у 10-15% (не более) больных. В случае успеха лечение проводится пожизненно. Не все хирурги согласны с этим методом.

2. экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) предложена впервые в 1986 году, у нас – в 1990году.

Для ЭКЛТ используют аппараты, создающие ударную волну очень точно сфокусированную на выявленный камень. Фирма Дорнье и пъезолит и другие. Определение локализации конкремента и оценка фрагментации его в процессе литотрипсии проводится с помощью ультрасонографии.

Условия для ЭКЛТ:

1. сохранены сократительная и эвакуаторная функции желчного пузыря

2. холестериновые камни суммарным размером до 30мм или одиночный камень 20-30 мм (тоже холестериновый)

образующиеся при разрушении камня фрагменты выходят в холедох и далее в кишку. Для решения возможности литотрипсии во всех случаях должно проводиться рентгеноконтрастное исследование с помощью внутривенной или пероральной холецистографии. При ультрасонографии определяется количество конкрементов, их размеры и подвижность. У больных с холедохолитиазом возможно сочетание ЭКЛТ с эндоскопической санацией холедоха с целью удаления фрагментов раздробленных.

конкрементов.

Хирургическое лечение

При подозрении на острый холецистит показана госпитализация в хирургический стационар.

1. всем больным с подозрением на флегмонозный, гангренозный холецистит или перфорацию желчного пузыря, когда процесс с самого начала или в ближайшие дни принимает тяжелое течение (или среднетяжелое) показана экстренная операция

2. если состояние больного прогрессивно ухудшается, несмотря на медикаментозную терапию или отсутствует ответ на лечение в течение 6-8, максимум, 12 часов, то показана неотложная операция.

В ряде случаев для диагностики степени деструкции желчного пузыря проводится лапароскопия. Если в процессе медикаментозной терапии состояние больного улучшается, а при обследовании обнаруживаются камни в желчном пузыре, то показана отсроченная операция (до выписки из стационара). Острый холецистит не равен острому аппендициту, т.е. не все больные с острым холециститом должны оперироваться экстренно, но все больные с острым холециститом и с подозрением на него нуждаются в госпитализации в хирургически стационар для проведения оперативного лечения и динамического наблюдения. У лиц пожилого и старческого возраста клиническая картина нередко отстает от морфологических изменений в желчном пузыре. Это учитывается при определении показаний к операции.

Объем операции: золотой стандарт в лечении острого и хронического холецистита – лапароскопическая холецистэктомия. Настоящее время это приоритетный метод. Между тем, в широкой хирургической практике она не используется.

Причины тому:

1. высокая степень экономических затрат

2. определенные технические проблемы, связанные с вмешательством на гепатикохоледохе для коррекции его проходимости

3. создание пневмоперионеума отрицательно воздействует на гемодинамику у пожилых и стариков

В середине 90-х годов М.И. Прудков предложил холецистэктомию из мини лапаротомного доступа – альтернативу лапароскопической холецистэктомии.

Положительные моменты:

1. операция более экономичная (в10 раз)

2. выполняется в обычном трехмерном пространстве

3. нет необходимости создания пневмоперитонеума

4. небольшая операционная травма, в отличие от традиционной методики

Операции на желчном пузыре:

• холецистостомия – 10-12%

Показания к холецистостомии:

1. тяжелое и крайне тяжелое состояние больного

2. возраст старше 60 лет + явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, когда выполнение радикальной операции сопряжено с большим риском.

Виды холецистостомии:

1. лапароскопическая – с 80-х годов

2. лапаротомическая (разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге, центр его лучше расположить над областью воспаленного желчного пузыря)

• холецистэктомия – операция выбора при ЖКБ, остром и хроническом холецистите

Существует 2 варианта холецистэктомии:

1. от шейки

2. от дна

При остром холецистите 50% хирургов считают более рациональной операцию удалении желчного пузыря от шейки, 50% от дна (наличие воспалительного инфильтрата в области шейки, технические трудности при выделении пузырного протока). При хроническом холецистите чаще выполняют холецистэктомию от шейки.

• Малоинвазивные вмешательства:

1. лапароскопическа холецистэктомия

2. холецистэктомия из минилапаротомного доступа