Инструментальная диагностика

УЗИ, КТГ:

• увеличение границ

• неоднородность структуры

• скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке

• жидкость в сальниковой сумке, плевральной полости

• полостные образования в поджелудочной железе

• косвенно оцениваются сосуды (если визуализируются плохо, то это воспаление), оцениваются их контуры (сдавление сосудов)

Наиболее информативно КТГ и MRT. Существует КТГ со специальными методами обработки: томоденситометрия – контрастная методика, информативность приближена к 100%, контраст вводится per os, внутривенно, внутриартериально. При этой методике улучшен математический анализ.

Руководство по лечению острого панкреатита

(Великобритания, согласительная конференция 1998 год)

Считается, что если за 2 дня диагноз острого панкреатита не был поставлен, то врач не выполнил свои функции.

Всем пациентам в обязательном порядке должно проводиться УЗИ, при необходимости лапароскопия, в некоторых случаях ангиография. КТГ или MRT является золотым стандартом в диагностике острого панкреатита и должно проводиться всем больным с подозрением на него.

Лапароскопия является простым и надежным диагностическим методом.

Абсолютные признаки панкреонекроза:

1. бляшки стеатонекроза на сальнике, брюшине

2. имбибиция малого и большого сальника, желудочно-ободочной связки, забрюшинной клетчатки

3. геморрагический выпот в свободной брюшной полости

Все остальные признаки:

1. гиперемия брюшины верхних этажей брюшной полости

2. отек малого и большого сальника, желудочно-ободочной связки и круглой связки печени

3. оттеснение желудка кпереди

4. растянутый желчный пузырь без признаков воспаления

5. вздутые кишки

лишь косвенно свидетельствуют о панкреонекрозе.

Оценка тяжести состояния по шкале Ренсона:

Определяются в первые сутки от поступления:

1. возраст старше 55 лет

2. уровень гликемии более 10 ммоль/л

3. лейкоцитоз более 15 000 в мм^3

4. болевой синдром не купирующийся более суток

5. снижение гематокрита более чем на 10%

за каждое совпадение начисляется по 1 баллу

Далее за 24-48 часов определяются:

1. уровень АЛТ и АСТ

2. креатинин, мочевина

3. уровень ЛДГ

4. рО2

5. сывороточный кальций

6. секвестрация жидкости

также начисляется по 1 баллу за каждое совпадение.

По сумме баллов: 3 балла и менее – легкое течение, 4-6 баллов – среднетяжелое течение, 7 баллов и выше – летальность приближается к 100% (данные Ренсона 1981 год)

Медикаментозная терапия:

1. функциональный покой органа: постельный режим, назогастральный зонд

2. обезболивание

3. спазмолитики

4. влияние на секреторную активность железы: аналоги соматостатина (сандостатин, октреатид)

5. применение Н2 гистаминоблокаторов, антихолинергических препаратов, цитостатиков, иммунокорректоров, ангиопротекторов, ингибиторов ферментов (но есть сообщения, что это не приводит к снижению летальности).

6. Т.к. возможна плазмопотеря и потеря жидкости, то возмещение её.

7. антибиотикопрофилактика и терапия.

Оперативное лечение:

Показания:

1. перитонит

2. ухудшение в течение 2 суток

3. поражение жизненно важных систем органов

4. при невозможности проведения дифференциального диагноза с другими острыми заболеваниями брюшной полости

5. гнойные осложнения панкреонекроза

Все операции делят на:

I органосохраняющие (дренирующие)

1. открытые

• бурсооментостомия

• марсупиализация

• лапаростоия

• абдоминизация

2. закрытые

Доступ может быть традиционным или операция выполняется из мини доступа (видео лапароскопические и лапароскоп-ассистированные, пункционные с УЗИ или рентгенонавигацией, КТ навигацией)

II резекционные операции

1. резекция поджелудочной железы

2. экстирпация поджелудочной железы

летальность при резекционных операциях достигает 40%.

Чаще всего выполняются:

1. бурсооментостомия

2. абдоминизация – дренирование ретропанкреатической клетчатки, что позволяет эвакуировать экссудат с задней поверхности железы и предупредить осложнения

3. локальная гипотермия (используют хладоагент – 40%-ный спирт с температурой +4 0С, железа охлаждается до 25 0С)

4. секвестрэктомия при бурсооментостомии

5. люмбостомия