Дифференциальная диагностика желтух

к. м. н. Столин А. В.

Желтуха – это повышенное содержание билирубина в крови, сопровождающееся прокрашиванием кожи и склер.

Образование билирубина (очень кратко): эритроциты разрушаются в селезенке, в результате чего высвобождается гемоглобин (в синусах), который проходит ряд превращений до билирубина.

В норме в крови может содержаться несвязанного (неконьюгированного) билирубина не более 5 мкмоль/л, коньюгированный (связанный) билирубин составляет не более 21 мкмоль/л.

Заметить прокрашивание кожи при естественном освещении возможно при содержании билирубина в крови 34 мкмоль/л, а при искусственном свете только при 64 мкмоль/л.

Кожу также могут прокрашивать бета-каротин и химедин, но склеры тут остаются белыми.

Если распад эритроцитов превышает нормальный в 10 и более раз или нарушена функция печени, то связывающая способность гепатоцитов снижается.

Классификация желтух

• Надпеченочная (гемолитическая)

• Печеночная (паренхиматозная)

• Подпеченочная

Диагностика

Билирубин повышен

Гематокрит

< 38

> 38

АСТ и АЛТ

норма

Повышение активности (цитолиз)

Вирусный гепатит

Щелочная фосфатаза

> 300

Механическая желтуха

При оценке АСТ и АЛТ особенно важно их соотношение. Щелочная фосфатаза важна в эпителии внепеченочных протоков, кишечнике, остеобластах.

Биохимическое исследование крови может оказаться малоинформативным. При подтверждении гепатита лучше исследовать маркеры.

Инструментальное обследование

УЗИ (скрининг метод) – информативность 96-98%. Обнаружение ЖКБ позволяет подозревать механическую желтуху. Также о механической желтухе свидетельствует нормальная эхоструктура печени и расширение внутрипеченочных протоков. Неоднородная эхоструктура и узкие внутрипеченочные протоки говорят о гепатите. При осмотре внепеченочных протоков информативность 60% (увеличение размеров головки поджелудочной железы, камень в холедохе)

КТГ и MRT – дорого.

ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка: опухоли, стриктуры, поступление желчи в д.п.к.

Золотой стандарт: РХПГ (контраст в устье большого дуоденального сосочка), если проведение невозможно, то это, вероятно, стеноз.

Другие контрастные методики: применяются только прямые! (при внутривенном введении контраста все равно ничего не получается) – чрезкожная чрезпеченочная холангиография.

При механической желтухе показано оперативное лечение (для точной диагностики необходимо провести РХПГ или чрезкожную чрезпеченочную холангиографию, но только в хирургическом стационаре и строго по показаниям, т.к. осложнения в 0.1%, а летальный исход при РХПГ хотя и редок (0.001%), но возможен).

Повышение АСТ и АЛТ – направляем к инфекционистам, при норме ферментов – к терапевтам (гастроэнтерологам), т.к. причин может быть много: прием лекарств. Доброкачественная гипербилирубинемия (синдромы Жильбера и Ротора), хрнические гепатиты (в частности алкогольный).