Стационарзамещающие технологии

Многие больные сейчас лечатся амбулаторно.

Путь, проделываемый больным: поликлиника – СМП – стационар или поликлиника – стационар – поликлиника.

При долгом нахождении в стационаре больной медленнее реабилитируется.

Сейчас введены в практику:

1 – стационар на дому ( недостатком является дороговизна данной технологии, т. к. врач вынужден ехать на дом к больному, а значит необходима машина с водителем, кроме того медсестра и лаборант; за день работы врач может обслужить только 6 больных, в нашей стране это пока экономически нереально ).

2 – дневной стационар, который может быть организован непосредственно в стационаре или в поликлинике ( недостаток организации дневного стационара в клинике: минимальная прибыль, но койка закреплена за конкретным больным и не может быть использована для другого больного, т. к. «дневной» больной приходит каждый день, его просто можно не кормить. При организации дневного стационара в поликлинике необходимо расширение штата, изменение норм – вместо 24 человек врач обслуживает 10 -12)

3 – ранняя выписка с долечиванием в поликлинике ( метод неплохой, но участковые врачи плохо знают стационарную патологию)

4 – ранняя выписка с долечиванием в стационаре и поликлинике. На сегодня это самая употребимая технология. Больного выписывают домой, но он приходит к назначенному времени на перевязки, для сдачи анализов и т. д. в стационар.

Технологии в хирургии

I пути снижения инвазии

1 – снижение травматичности доступа

а) лапароскопия

б) минилапаротомия

Исторически: широкий доступ – мини доступ – лапароскопия.

В России преобладает мини доступ ( иногда он даже менее травматичен, чем лапароскопический), основная причина этого – бедность.

2 – снижение травматичности при ревизии брюшной полости

3 – снижение травматичности вмешательства

а) сшивающие аппараты

б) специальные скальпели

Большого развития нет, т. к. дорого

4 – снижение продолжительности вмешательства

Малоинвазивная хирургия жкб

Используются наборы фирм «Мега» и «Сан» (наборы хорошие)

Чрезфистульные операции – в основном фиброхолангиоскопия, чрезфистульная санация. Трудности связаны с состоянием больного ( например, невозможность одновременной холецистэктомии и холедохолитотомии по причине низкого АД), сложными анатомо-физиологическими условиями (инфильтрат), сомнениями в том, все ли убрали, следовательно оставляют Т-образный дренаж, а через свищ производят рентгеновские снимки, рассечение большого дуоденального сосочка ( под двойным эндоскопическим контролем: один эндоскоп вводят через свищ, а второй – это гастроскоп, т. е. по сути производят ФГДС). Возможно наложение холедоходуоденоанастомоза ( используются 2 магнита: первый магнит вводят в холедох через место стояния дренажа, а второй магнит пациент глотает на ниточке. Должен возникнут некроз с венозным стазом, далее получаем анастомоз, а магниты выходят наружу через прямую кишку.).

Лечение язвенной болезни

Колоссальные успехи у терапевтов ( кроме осложненных форм: прободения, кровотечения, стеноза)

Операции при язвенной болезни:

1. резекция желудка

2. ваготомия

а) стволовая

б) проксимальная селективная

По поводу ваготомии мнения различны.

Считается, что при резекции желудка более высокая летальность, возможно возникновение болезни оперированного желудка ( иногда это хуже чем ЯБЖ).

Ваготомия малотравматична, орган сохраняется ( но возможны и рецидивы ЯБЖ), нет болезней оперированного желудка, после ваготомии язвы лечатся легче.

Данный вид операции применяется в ЦГКБ N 1 с 80-х годов, сейчас используется криоваготомия. Нервная ткань более чувствительна к холоду, чем другие ткани, следовательно, используются специальные параметры замораживания: температура на конце зонда с жидким азотом = - 180 0С, время экспозиции 5 секунд. Нерв гибнет, окружающие ткани – нет.

По традиционной методике нерв берется на 2 зажима вместе с окружающей тканью, пересекается между зажимами и лигируется. Повреждаются веточки по передней и задней стенке желудка (малая кривизна) и по большой кривизне. Вся операция занимает 1,5-2 часа.

Доступы: лапаротомный, мини доступ, доступ с лифтингом, лапароскопический.

Лапароскопически можно выполнить: селективную ваготомию по передней стенке, а по задней стенке пересечь правый ствол.

Аналогично выполняется криосимпатэктомия в сосудистой хирургии:

- поясничная

- грудная

- периартериальная

Существует также малоинвазивное лечение панкреонекроза.

Лапаролифтинг – прошивают брюшную стенку (или берут на зажимы) и приподнимают её. Используется как этап лапароскопии.