Острый панкреатит

(лекция для 4 курса)

проф. Киршина О.В.

Патогенез острого панкреатита

В настоящее время общепризнанна ферментативная теория острого панкреатита. Все морфологические, функциональные и клинические проявления объясняются местным и общим действием ферментов поджелудочной железы. Теория существует чуть более 100 лет. Основное положение – ведущая роль трипсина в патогенезе острого панкреатита. В последнее время сформулирована и обоснована патобиохимическая теория патогенеза острого панкреатита (В.С. Савельев). Согласно этой теории, трипсину отводится только начальная или пусковая роль. Трипсин активирует другие протеазы поджелудочной железы: эластазу, химотрипсин, карбоксипептидазу и другие, а также активирует калликреин-кининовую систему и систему ферментативного фибринолиза крови, которые вызывают ряд тяжелых местных и общих патобиохимических расстройств.

В клинической концепции патогенеза острого панкреатита выделяют 3 положения:

1. ведущая роль (патобиохимическая) в развитии заболевания принадлежит липолитическим и протеолитическим ферментам поджелудочной железы, а также калликреин-кининовой, плазминовой, тромбиновой и симпато-адреналовой системам организма

2. панкреатогенная токсемия сопровождается глубокими нарушениями центральной и периферической гемодинамики

3. очаги панкреобиоза и демаркационная реакция первично асептичны

Изначально патобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты (фосфолипаза А, липаза). Эти ферменты выделяются поджелудочной железой в активном состоянии. Известно, что липаза поджелудочной железы не действует на неповрежденную клетку. По мнению зарубежных авторов, фактором, повреждающим клеточную мембрану и способствующим проникновению липазы в клетку, является фосфолипаза А. при попадании секрета поджелудочной железы в интерстициальную ткань, например при остроразвившейся внутрипротоковой гипертензии, под воздействием липолитических ферментов может произойти некробиоз панкреатоцитов и интерстициальной жировой клетчатки. Липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. Вокруг очагов жирового некробиоза формируется демаркационная воспалительная реакция, характер которой регулируется вовлечением в процесс местных медиаторов воспаления: гистамина, серотонина, катехоламинов, калликреин-кининовой и других систем. Если этот процесс ограничивается, формируется жировой панкреонекроз. Таким образом, жировой панкреонекроз формируется в результате патобиохимического воздействия липолитических ферментов поджелудочной железы и местных медиаторов воспаления, следовательно, он склонен к медленному, или медленно-прогрессирующему, или абортивному течению. Вследствие появления в интерстиции ингибирующих факторов часто происходит спонтанное купирование аутолитического процесса и инволюция мелкоочагового панкреонекроза, развивается абортивная форма, которую клинически выделяют как отечный панкреатит. Развертывание второго патобиохимического каскада острого панкреатита связано с накоплением в поврежденных панкреатоцитах свободных жирных кислот. В этих условиях в результате аутокаталитической реакции внутриклеточный трипсиноген может трансформироваться в трипсин, а следовательно освобождаются и активируются лизосомальные ферменты (эластаза), а также ряд других протеаз (карбоксипептидаза, химотрипсин и т.д.). Трипсин и другие ферменты вызывают протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Под влиянием эластазы происходит лизис венулярных стенок и междольковых соединительнотканных перемычек, в результате чего возникают обширные кровоизлияния и быстрое распространение ферментативного аутолиза в поджелудочной железе и за её пределами. Одновременно с этим в микроциркуляторном русле трипсин активирует калликреин-кининовую, плазминовую и тромбиновую системы. Происходит углубление локальных нарушений микроциркуляции, геморрагический отек и микротромбозы. При геморрагическом панкреонекрозе освобождаются липолитические ферменты (фосфолипаза А, липаза) и усиливается активирование трипсина. Протеолитический некроз панкреатоцитов, деструкция микрососудов и нарушение микроциркуляции чаще всего прогрессируют очень быстро. Геморрагический панкреонекроз формируется в результате патобиохимического воздействия протеолитических ферментов поджелудочной железы и вовлечения в патологический процесс калликреин-кининовой, плазминовой, тромбиновой систем микроциркуляции, а значит он склонен к быстропрогрессирующему течению. Каскадность патобиохимических реакций, возможность купирования аутолиза объясняет волнообразное или циклическое клиническое течение острого панкреатита у ряда больных.

В патогенезе острого панкреатита основное значение имеют 4 процесса:

1. липолиз

2. протеолиз

3. демаркационное воспаление с выраженным нарушением микроциркуляции крови и лимфы

4. панкреатогенная токсемия