Неотложные состояния в урологии

30% урологических больных требуют неотложной помощи. Эффект лечения напрямую зависит от своевременной доставки в стационар и качества лечебных мероприятий (нормализация жизненно-важных функций). 60% вызовов СМП к урологическим больным, 40% таких больных обращаются в поликлиники. Помощь оказывается терапевтами, гинекологами, хирургами.

Важно оснащение стационара урологическим инструментарием, круглосуточная работа лаборатории, рентгеновского кабинета, специальное оснащение приемного покоя и ПИТ.

Действует районный принцип доступности неотложной урологической помощи – 6 урологических отделений в городе. Беременные с острым пиелонефритом в сроки до 28 недель беременности доствляются в районные урологические отделения, а после 28 недель в урологическое отделение ГКБ N 40, где есть возможность проведения кеарева сечения.

Острый пиелонефрит

Неспецифическое воспаление почечной паренхимы с преимущественным поражением межуточной ткани.

На острый пиелонефрит приходится 14% всей патологии почек. Также он возникает у 2,5% всех беременных. У 40-44% таких больных острый пиелонефрит сопровождается нарушением функции почек, у 10% отмечают токсический гепатит и у 10% шок

Формы острого пиелонефрита:

• серозная

• гнойная

• гнойная с распространением на паранефрий (резкий переход от просто гнойной формы) в последние 10 лет у нас от этого не умирают.

Гнойный пиелонефрит возникает у 30% больных с пиелонефритом. Важно установить момент перехода серозной формы в гнойную.

Разделение на первичный и вторичный пиелонефрит условно. У женщин нередко имеет место пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Чаще окклюзии.

При закупорке мочеточника камнем мочеточник расширяется над местом окклюзии. Давление в чашечно-лоханочной системе повышается, что приводи к разрыву форникального слоя и пиелоренальному рефлюксу. Таким образом в паренхиму почки проникает инфекция, что сначала вызывает тромбоз сосудов и инфаркт почки, а затем формирование апостем и их слияние с образованием карбункула почки.

Клиника и диагностика

Острый пилонефрит проявляется общими симптомами инфекционного заболевания, а также имеют место общие симптомы.

Температура повышается до 39-40 0С, беспокоит озноб. Проливные поты, головная боль, слабость, общее недомогание. Возникает боль в подреберье. При пальпации пораженная почка увеличена, резко болезненна, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, мышц поясницы и спины.

На УЗИ в этот момент можно обнаружить расширение чашечно-лоханочной системы, признаки карбункула или абсцесса, ограничение подвижности паренхимы почки. Основное значение имеет обзорная рентгенография почек и экскреторная урография. Обязателен снимок в боковой проекции (симптом «указующего перста» – расширение мочеточника над камнем + контраст там же, а ниже контраста нет). Пораженная почка может и не выделять контраст.

Хромоцистоскопия: устье пораженного мочеточника зияет. При отсутствии окклюзии отмечается попеременное выделение окрашенной мочи из обоих мочеточников, при окклюзии из пораженного мочеточника индигокармин не выделяется; на здоровой стороне своевременное выделение индигокармина с мочой – через 3-5 минут.

Лечение

Проводят катетеризацию мочеточника и восстанавливают пассаж мочи (если выделяется частыми каплями, то стаз мочи в чашечно-лоханочной системе и необходимо оставить катетер на некоторое время), что улучшает гемодинамику почки. Антибиотики назначаются только после восстановления пассажа мочи, иначе может быть шок, т.к. микробные токсины при окклюзии мочевых путей попадают непосредственно в кровь. При нормальной функции почки при даче красителя выделяется голубая моча.

Осложненное течение

При неэффективности проводимого лечение процесс из серозной формы переходит в гнойную. Отмечается гектическая лихорадка, проливные поты, потрясающие ознобы + вся местная симптоматика, боли в пояснице очень сильные. В ОАМ выраженная лейкоцитурия. Это возможно и при своевременном восстановлении пассажа мочи. В месте гнойного воспаления паренхима почки уже никогда не восстановится.

Необходимо оперативное лечение. Больного укладывают на сто в поясничном положении, осуществляют доступ в Х межреберье. На операции в околопочечной клетчатке виден стекловидный отек, на почке синюшные и багровые участки. Обязательна пункция лоханки и посев мочи на флору. При вскрытии мочевых путей удаляют конкремент (если он там есть и явился причиной заболевания). Декомпрессию почки осуществляют путем декапсуляции, что вызывает улучшение кровообращения почки. Карбункул иссекается или крестообразно рассекается. Кровотечения практически нет (т.к. в основе лежит инфаркт почки). Берут ткань почки на гистологическое и бактериологическое исследование. Обязательна нефростомия или пиелостомия (используют 2 трубки, дренажи фиксируют к почке). Целесообразно ввести фурацилин внутривенно: повышенное выделение сгустков крови улучшает кровообращение. Назначаются антибиотики (с учетом чувствительности флоры), гепарин, трентал, троксевазин, вольтарен. На 5-6 день наступает нормализация температуры тела. На 8-10 сутки проверяют нормализацию пассажа мочи, дренажи удаляют, продолжают антибиотикотерапию. Ещё через 2-3 дня проводят экскреторную урографию. После выписки больной продолжает лечиться амбулаторно и подлежит диспансерному наблюдению.

Таким образом, острый пиелонефрит протекает под маскойинфекции: тахикардия, снижение АД, в крови лейкоцитоз, снижение гемоглобина и токсическая зернистость нейтрофилов, палочко-ядерный сдвиг больше 4%. Увеличенная и болезненная почка и положительный симптом Пастернацкого – основные в диагностике. У беременных определение стороны поражения затруднено, но в 96% справа. Рентген нельзя. Необходима неотложная операция в первые 2-3 часа, иначе наступают необратимые изменения в систе5ме микроциркуляции, ДВС-синдром, эндометрит и гибель плода.

Если пассаж мочи не восстановлен, то на 3-4 сутки поражается коллатеральная почка, ОПН развивается у 10-15% больных. Если после операции состояние не улучшается и нарастает интоксикация, то это паранефрит и необходима нефрэктомия (люмботомия, вскрытие паранефрия и нефрэктомия).