Структура желчных камней

Размеры варьируют от песчинок до больших камней (70-80мм). множественные камни встречаются в 50% случаев.

Форма:

• круглая

• овальная

• яйцевидная

• бочкообразная

Поверхность:

• гладкая

• мелкобугристая

Классификация

1. холестериновые камни встречаются в 40% случаев, чаще они одиночные, беловато-желтые, восковидные, мягкие.

2. пигментные камни встречаются в 3-10% случаев, они черного или землистого цвета, овальные, размерами от небольшой крошки до сливы, гомогенные, структура их аморфна.

3. комбинированные камни встречаются в 50% случаев, они множественные, окраска различна: желто-белая, серая, зеленая, коричневая и черная, поверхность их гладкая, полированная.

Методы диагностики

Дуоденальное зондирование. Получаемое содержимое представляет собой смесь желчи, выделившейся в ДПК, и секрета поджелудочной железы, секрета слизистой оболочки кишки, желудочного сока.

Порция А – желчь светло-желтая (может быть золотисто-желтая), прозрачная, тягучая, реакция её щелочная.

Порция В – пузырная желчь темного цвета, количество 50-60 мл.

Порция С – желчь из внутрипеченочных протоков, цвет её золотистый, менее тягучая чем в первой порции.

Микроскопия проводится немедленно во всех порциях, определяют лейкоциты, эпителиальные клетки, кристаллы холестерина, билирубин, лямблии, яйца гельминтов. Проводится бактериологическое и биохимическое (количественно определяют билирубин, холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды) исследование.

Рентгеновское исследование

1. обзорная рентгенография, которая в ряде случаев позволяет определить размеры печени и состояние её поверхности, а также наличие и форму рентгенопозитивных камней.

2. рентгеноконтрастное исследование:

• холецистография

• холеграфия

• холангиография

Холецистография. Применяются J-содержащие препараты: билитраст, холевид, цистабил, стопагност и другие. Введение контраста осуществляется однократным приемом и дробными дозами. При этом на рентгенограмме обнаруживается тень желчного пузыря, а также крупные внутрипеченочные протоки (редко и внепеченочные), камни. При воспалительных заболеваниях ЖКТ из-за плохого всасывания контраста в кишечнике может быть отрицательный результат.

Холеграфия. Внутривенная холеграфия показана при не контрастируемом при пероральной холецистографии желчном пузыре, при воспалительных заболеваниях ЖКТ, стенозе привратника, после холецистэктомии, при необходимости изучения анатомических и функциональных особенностей протоков, при необходимости срочного рентгеновского исследования желчного пузыря и протоков.

Противопоказания:

1. острые дегенеративные поражения печени и почек

2. декомпенсация сердечно-сосудистой системы

3. повышенная чувствительность или непереносимость J-содержащих препаратов

Применяются препараты: билигност, билиграфин, холеграфин, билибистан и другие. Снимки выполняют через 15-30-45-60-90 минут после внутривенного введения препарата. Серийные рентгенограммы дают представление о состоянии внепеченочных желчных протоков, особенностях желчного пузыря, его концентрирующее и моторной функциях, а также некоторое представление о состоянии сфинктера Одди.

Причины отрицательного результата:

1. высокое содержание билирубина в крови

2. недостаточность сфинктера Одди

3. плохая подготовка больного, газы в толстой кишке

4. недостаток контраста

5. дегенеративное поражение печени

Чрезкожная, чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ). Метод особенно показан при механической желтухе. Выполняется путем чрезкожной, чрезпеченочной пункции желчных протоков.

Сопровождается серьезными осложнениями такими как:

1. подтекание желчи в брюшную полость

2. кровотечение

3. травма воротной вены

4. ранение плевры, межреберных артерий и т.д.

ЧЧХГ позволяет определить характер желтухи и точно установить уровень обтурации желчных протоков. Целесообразна при холедохолитиазе, ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке, рубцовых стриктурах желчных протоков, врожденных их аномалиях, раке поджелудочной железы и желчных путей.

Радиоизотопное сканирование. Позволяет изучить морфо-функциональное состояние печени, уточнить локализацию поражения.

Методы:

1. сканирование

2. гепатография

3. радиохолецистография.

Эти методы могут быть рекомендованы в комплексном обследовании больных с патологией печени и желчных путей.

УЗИ. Точность в диагностике камней 92-98,5%.

Метод позволяет оценить:

1. форму желчного пузыря

2. его расположение, размеры, содержимое

3. толщину стенки желчного пузыря

4. позволяет визуализировать шейку

5. позволяет определить состояние гепатикохоледоха

Наибольшую диагностическую ценность УЗИ представляет при отрицательных результатах холецистографии у больных с механической желтухой, ущемлении камня в пузырном протоке, наличии воспалительного отека, когда контраст в желчный пузырь не попадает. Сейчас УЗИ – приоритетный метод в диагностике ЖКБ.

Гастродуоденоскопия позволяет детально изучить состояние большого дуоденального соска, выявить камни, индуративный панкреатит, рак БДС или головки поджелудочной железы. Это дополнительный метод обследования при осложнениях ЖКБ.

Лапароскопия – технически простой, наиболее информативный метод обследования брюшной полости. Желчный пузырь осматривается от дна к шейке. Лапароскопия играет важную роль в диагностике острого холецистита.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Основное показание: подозрение на заболевание поджелудочной железы, желчных протоков или осложнение этих заболеваний.

Лабораторная диагностика.

Биохимическое исследование крови:

1. билирубин

2. холестерин

3. белковый обмен

4. сулемовая проба

Исследование мочи: желчные пигменты в моче – признак поражения желчевыделительной системы. При сопутствующем панкреатите в моче может определяться диастаза.