Гастро-дуоденальные кровотечения

к.м.н. Столин А.В.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ – все, что выше связки Трейца. Все остальное – низкие кровотечения.

Hematemesis – рвота алой кровью (источник кровотечения выше желудка)

Melenamesis – рвота «кофейной гущей»

Melena – стул с кровью

Причины желудочно-кишечных кровотечений

1. хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки

2. эрозивный гастрит

3. острая язва

4. кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

5. синдром Мэлори-Вэйса

6. эзофагит

7. рак желудка или пищевода

8. доброкачественные опухоли желудка

9. аорто-дуоденальные свищи

10. гемобилия

11. болезнь Ослера, нарушение свертывающей системы крови

Все больные с подозрением на кровотечение из ЖКТ в экстренном порядке поступают в хирургический стационар (лучше специализированный, т.к. есть возможность провести ФГС и прооперировать в любое время суток). В приемном покое оценивают степень тяжести кровотечение и состояния (АД, пульс, если систолическое АД < 80, то это шок). У гипертоников рпи шоке давление снижается на 60 мм.рт.ст. от рабочего.

Ортостатическая проба: учащение пульса на 10 ударов в минуту и снижение АД на 10 мм.рт.ст. свидетельствует о потере > 10% ОЦК, гипотония – дефицит ОЦК составляет 20-30%, шок – потеряно > 30% ОЦК.

Смотрят на наличие печеночных знаков (портальная гипертензия).

Обязательно ректальное исследование. Проводится катетеризация периферической или центральной вены, определяется ЦВД (в норме 10 мм.рт.ст.), далее инфузионная терапия. После стабилизации состояния сбор анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания, прием лекарств).

Все классификации см. в методичке.

Проводят полное биохимичекое исследование крови, исследуют газы крови. Определяют группу и резус-фактор (всего 3 пробирки в лабораторию и 1 запасная). Заказывают эритроцитарную и, если необходимо, тромбоцитарную массу. Желудок промывают холодной водой (до чистой воды) и проводят ФГС с целью выяснения источника и характера кровотечения.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений по Форест (эндоскопическая)

Форест I – продолжающееся кровотечение

I A – струйное

I B – капельное

Форест II – кровотечение остановилось, но есть риск рецидива

II A – виден крупный сосуд с тромбом

II B – изъязвление

II C – дно дефекта покрыто гематином (кровотечение остановилось несколько часов назад).

Форест III – нет признаков кровотечения, риск рецидива минимальный.

80% кровотечений останавливаются самостоятельно. Из тех, что сами не остановились 85% останавливают при помощи эндоскопических методик:

1. термокоагуляция

2. обкалывание сосудосуживающими средствами

3. введение клея

4. клепирование

5. лазерная методика

При Форест I A и диаметре сосуда > 4 мм лазерная методика неэффективна.

При сомнительной ФГС и компенсированном состоянии устанавливают постоянный назогастральный зонд и ведут динамическое наблюдение (пульс и АД каждые 15 минут, ОАК и гематокрит каждый час). При потере 500мл крови гематокрит снижается на 2%. Учитывают инфузионную терапию и переливание эритроцитов (гематокрит повышается на 3%). Через зонд вводят антациды. Если нет данных за продолжающееся кровотечение и нет угрозы для жизни, то показана ангиография через ветви чревного ствола. При поступлении крови по зонду, падении гематокрита и эритроцитов – экстренная операция. Все решается за 2-4 часа.