Кальциноз на фоне митрального стеноза (классификация института Бкулева)
1 степень – кальцинаты только по свободному краю створки.
2 степень – поражаются сами створки
3 степень – кальцинаты занимают всю поверхность створки с переходом на фиброзное кольцо
Легочная гипертензия: одышка, кашель с мокротой, окрашенной кровью. Определяется систолическое дрожание на верхушке и хлопающий I тон.
Диагностика: многоканальная ЭКГ, фонокардиография, рентгенография (сглаженная талия сердца и выбухание легочной артерии), ЭХО – графия (гемодинамические и морфологические изменения), катетеризация полостей сердца применяется только при решении вопроса об операции.
Относительные показания к оперативному лечению II ФК: умеренный стеноз. Применяется митральная комиссуротомия (у нас впервые применил А. Н. Бакулев в 1953 году). Первоначально отверстие расширяли пальцем, затем стали применять напалечниковый скальпель, но т.к. введение происходило через левое ушко (а там могут быть тромбы), то возникала опасность ТЭЛА. Далее стали использовать комиссуротом (вводится через отверстие в левом желудочке). Комиссуротомия возможна только при отсутствии кальциноза, иначе можно повредить все структуры клапана. Клапанное протезирование было предложено Амосовым и Соловьевым. Без операции умирает 50% в течение 5 лет болезни, при проведенной операции выживает 80% в течение 10 лет.
Стеноз митрального клапана в чистом виде встречается в 30%, чаще же в сочетании с митральной недостаточностью – 50%.
Митральная недостаточность может быть острой (ИМ, тупая травма грудной клетки и сердца) и хронической (коронарная недостаточность при гипертрофии правого желудочка). В настоящее время разработаны пластические операции на клапанах и хордах, но их практически нигде не выполняют.
Существует 3 степени митральной недостаточности:
1 степень – подвижность створок нормальная (по УЗИ, данным вентрикулографии),но есть дилатация фиброзного кольца, возможна перфорация створок
2 степень – пролапс створок, разрыв сосочковых мышц и хорд(УЗДГ – на какое расстояние проникает кровь из левого желудочка в левое предсердие)
3 степень – укорочение связочного аппарата и хорд, створки не функционируют.
Показания к операции: II – III ФК и митральная недостаточность 2 степени.
Искусственные клапаны
Клапаны бывают: шариковые,
дисковые,
лепестковые.
Современные клапаны имеют все элементы.
Сейчас протезируют 2–3 клапана одновременно.
Биологические клапаны:
- из твердой мозговой оболочки – чаще это протез аортального клапана, хороший материал, но со временем происходит его оссификация.
- ксеноперикард
- ауто- и аллоперикард
в 70-80 годы разработана ферментативная обработка тканей животных и приготовление протезов клапанов из них. Створки фиксируются на жестком каркасе.
При использовании механических клапанов прием непрямых антикоагулянтов всю жизнь. При использовании биологических – 3 месяца (но требуется замена клапана через 5-7 лет, а механические меняют через 10-15 лет).
Показания к протезированию аортального клапана такие же как и митрального.
На работающем сердце можно произвести только митральную комиссуротомию, все остальные операции проводят на открытом сердце. Здесь возможно применение АИК или общей глубокой гипотермии – обкладывания тела льдом (в чистом виде либо в сочетании с АИК. При снижении температуры тела до 28 0С можно остановить сердце на 6-8 минут (небольшие манипуляции на полостях), 20-22 0С уже 30-40 минут, 15-18 0С – 1 час. Мешалкин утверждает, что под такой гипотермией можно работать и 2 часа.
Большинство операций проводится с АИК (применяют роликовый насос и оксигенатор, сейчас используют одноразовые оксигенаторы, которые стоят 300-500$; главное – не травмировать эритроциты).