Интраоперационное обследование протоковой системы

1. осмотр внепеченочных протоков

2. «пальпация» (в том числе инструментальная)

3. рентгеноконтрастные методы (см. лекцию)

4. дебитманометрия

5. холедохоскопия

6. использование зондов Долиотти (разные номера, если зонд N 3 не проходит в холедох, то это стеноз)

Виды холедохотомии:

1. продольная

2. поперечная

Каждая может быть:

1. супрадуоденальной

2. ретродуоденальной

3. трансдуоденальной

Способы завершения холедохотомии и показания к ним

Существует 3 способа завершения холедохотомии.

I – наложение швов на холедох и дренирование через ductus cysticus (дренаж по Холстеду-Пиковскому) Показаниями являются одиночные камни холедоха без явлений холангита и панкреатита.

II – наружное дренирование холедоха (по Керру, по Керте, по Робсону, по Холстеду, по Вишневскому).

Применяется при множественных камнях холедоха, панкреатите, холангите

III – внутреннее дренирование желчных путей.

Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) используется при протяженном стенозе холедоха.

Папиллосфинктеротомия (ПСТ) с папиллосфинктеропластикой (ПСП) – при стенозирующем папиллите.

Двойное внутреннее дренирование по Виноградову: ХДА в сочетании с папиллосфинктеротомией. Показанием является расширение холедоха более 2 см в диаметре и протяженный стеноз ниже места расширения.

Заболевания пищевода

доц. Иванов В.И.

(кафедра хир. болезней N 2)

Ахалазия пищевода – это нерасслабление н/3 пищевода (субкардии – сфинктера Губарева). Пищевод над местом сужения расширяется.

I степень ахалазии: повышенное слюнотечение, запах изо рта, истинная дисфагия, затруднено прохождение любой пищи (при раке закономерность иная: сначала не проходит твердая пища, затем мягкая и наконец вода), но эндоскопо всегда можно пройти в желудок – симптом Штельцера (при раке этого не наблюдается).

II степень – эзофагит (боль), стойкое расширение вышележащих отделов пищевода.

III – рубцовые изменения.

IV – переэзофагеальные осложнения.

Этиология

• Нейрогенная теория: нарушение иннервации пищевода (возвратный и блуждающий нервы)

• Психогенная теория

Лечение

1. диета: прием мягкой, хорошо пережеванной, теплой пищи, отказ от употребления алкоголя и курения; назначают «полоскания пищевода» минеральной водой (просто выпить)

2. Операции. Эффект, как правило, не достигается. При пластике пищевода лоскутом, выкроенным из желудка развивается халазия (зияющий пищевод): отрыжка, срыгивание. Применяются операции на нервных стволах: блокада n X на шее, если есть эффект, то проводят денервацию пищевода (торакальный доступ)

Дивертикулы пищевода

0,7% среди всех заболеваний пищевода

Классификация

По происхождению:

- врожденные – пульсационные (слизистая выпячивается между мышечными волокнами за стенку пищевода во время глотания), встречаются чаще всего

- приобретенные – тракционные (стенка пищевода оттягивается из-за воспаления)

По локализации:

1. фаринго-эзофагеальные (Ценнера)

2. бифуркационные (на уровне бифуркации трахеи)

3. наддиафрагмальные

По стадиям:

I функциональные дивертикулы (пульсационные, не осложненные) могут себя не проявлять

II дивертикулит (боль)

III декомпенсация :запах из пищевода, который чувствует сам больной (кокосмия), срыгивания, нарушение прохождения пищи по пищеводу (большой дивертикул сам давит на пищевод), при постоянном воспалении постоянная боль, симптом «мокрой подушки» (неспецифический).

Диагностика

Контрастная рентгеноскопия

Лечение

Как при ахалазии пищевода. При осложнениях – оперативное лечение. Проще всего при наддиафрагмальном дивертикуле: 1) лапаротомия

2) диафрагмотомия

3) низведение пищевода

4) иссечение дивертикула или резекция пищевода

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Классификация

По происхождению:

I врожденные (несоответствие развития опорно-двигательной системы и ЖКТ)

II приобретенные (обычно травма)

По степеням:

1. кардия выше диафрагмы – I степень

2. часть дна желудка находится над диафрагмой – II степень

3. пищевод, кардия и часть желудка (дно, субкардия, часть тела) находятся в заднем средостении – III степень

Клиника

При I степени дисфагия, срыгивания, отрыжка воздухом или пищей.

При II-III степенях срыгивания, пищеводная рвота, грыжа определяется эндоскопически.

При воспалении боль, ощущение «бульканья» между лопаток.

С параэзофагеальными грыжами поступают в неотложном порядке: непроходимость пищевода, боль (клиника ущемления) – тактика соответствующая.

Лечение

I степень – консервативно: диета, полоскания пищевода

II-III степень – операция: пластика пищеводного отверстия, пластика диафрагмы местными тканями, круропластика (сшивают ножки диафрагмы), круродиафрагмопластика. Эффект зависит от техники выполнения.

Варикозная болезнь пищевода

В нижней трети пищевода расположен мощный порто-кавальный анастомоз, следовательно, причиной варикозной болезни пищевода может явиться цирроз или опухоль печени.

Классификация

Выделяют 3 стадии расширения вен пищевода:

1 стадия – эндоскопически определяются отдельные, пролабирующие в просвет пищевода, вены, покрытые нормальной слизистой

2 стадия – вены занимают 1/3-1/4 часть пищевода, пролабирование диффузное, слизистая нормальная

3 стадия – расширение вен и некроз слизистой

При декомпенсации заболевания появляются кровотечения.

1-е кровотечение – летальность 25%

2-е кровотечение – летальность 50%

3-е кровотечение – летальность 75%

Если чаще, то 100% летальность.

Диагностика

В клинике пищеводная рвота (без тошноты) позволяет подозревать варикозное расширение вен пищевода. В основном эндоскопическая диагностика.

Лечение

Операция Вакан: 1. лапаротомия и торакотомия

2. гастротомия

3. рассечение пищевода

4. прошивание кетгутом всех расширенных вен

Все это приводит к некрозам и рубцам.

Операция Таннера: пищевод отсекают от желудка и снова сшивают (анастомоз)

Остановка кровотечения: зонд Блэкмора (больше 6 часов раздутым держать нельзя – будет некроз слизистой), если кровотечение не останавливается, то производят гастротомию и прошивают вены (операция отчаяния).

Операция наложение порто-кавальных анастомозов.

Рак пищевода

Поражение верхней трети – 15%

Поражение средней трети – 47%

Поражение нижней трети – 27-30%

От первых проявлений до смерти обычно проходит 1 год (без лечения больной или оперирован – нет разницы). Форма чаще инфильтративно-язвенная.

Клиника

Истинная дисфагия, кокосмия, слюнотечение. Нарушение проходимости пищи по пищеводу: сначала не проходит сухая пища, затем каша и вода, при распаде опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Эндоскопом в желудок пройти нельзя (опухоль не пускает). При эндоскопии берут соскоб со слизистой и отправляют на цитологию – 90% эффекта. При прорастании опухоли отмечается боль, изменения голоса, поперхивания.

Лечение

Резекция пищевода с пластикой тонкой или толстой кишкой (одно- или двухмоментная). Сейчас делают редко и только у тяжелых больных.

P.S. лекции по грыжам пищеводного отверстия диафрагмы и по портальной гипертензии (5 курс Н.П. Макарова) явно лучше.

Кардиохирургия