Инструментальные методы

• УЗИ

• КТГ (в идеале контрастно-улучшенная)

• лапароскопия

Ряд авторов для контроля за состоянием поджелудочной железы предлагает контрольно-диагностическую лапароскопию.

Прямые (достоверные) признаки панкреонекроза:

1. бляшки стеатонекроза на сальнике, брюшине

2. имбибиция малого и большого сальника, желудочно-ободочной связки, забрюшинной клетчатки

3. геморрагический выпот в свободной брюшной полости

Косвенные (вероятные) признаки панкреонекроза:

1. гиперемия брюшины верхних этажей брюшной полости

2. отек малого и большого сальника, желудочно-ободочной связки

3. оттеснение желудка кпереди

4. увеличенный (растянутый) желчный пузырь без признаков воспаления

• Панкреатоскопия:

1. через ткань сальника (используется редко)

2. через желудочно-ободочную связку

3. через Винслово отверстие

По данным зарубежных авторов золотым стандартом дифференциальной диагностики отечной и некротической форм острого панкреатита является КТГ (а УЗИ в меньшей степени помогает в данной ситуации), но КТГ для большинства отечественных клиник из-за высокой стоимости и недостатка оснащенности невозможна (а значит в большинстве клиник применяют УЗИ). Учитывая недостатки лапароскопии, в 1972 году предложен метод осмотра поджелудочной железы через ткань малого сальника. Далее предложена инфрагастральная панкреатоскопия, её суть: через желудочно-ободочную связку ревизуют поджелудочную железу и решается вопрос о тактике лечения. В 1981 году предложена методика супрагастральной панкреатоскопии (с повреждением сальника). У нас первые публикации в 1971 году (Савельев и соавторы – инфрагастральная панкреатоскопия). Панкреатоскопию можно выполнять и через Винслово отверстие. В настоящее время наиболее применима бурсооментоскопия, разработанная В.А. Козловым и соавторами.

Показания к бурсооментоскопии:

1. несоответствие клинической картины и лапароскопической находки при остром панкреатите

2. обнаружение при лапароскопии прямых и косвенных признаков распространенного панкреонекроза

3. для проведения различных диагностических и лечебных манипуляций на поджелудочной железе и в полости сальниковой сумки

Оментобурсоскопию выполняют следующим образом:

1. рассекают ткани в средней трети левой прямой мышцы живота (разрез длинно 3-4 см)

2. рассекают желудочно-ободочную связку на протяжении 3 см

3. после этого производят непосредственно бурсооментоскопию

При этом оценивают цвет и структуру тканей. Путем дистанционной инструментальной «пальпации» оценивают консистенцию поджелудочной железы. Исследуют подвижность органов сальниковой сумки. По показаниям выполняют бурсооментостомию путем подшивания дефекта желудочно-ободочной связки к краям бурсооментоскопической раны и введения в рану дренажей.

Лечение Консервативная терапия острого панкреатита

1. постельный режим

2. стол 0 до полного купирования болевого синдрома

3. назогастральный дренаж (активная эвакуация желудочного секрета)

4. гипотермия (через кожу, через желудок и путем непосредственного введения баллона в сальниковую сумку)

5. новокаиновые блокады (паранефральная по Вишневскому и поясничная по Роману)

6. обезболивание: анальгин, промедол, кетарол

7. ликвидирование спазма сфинктера Одди: треган, баралгин, но-шпа, платифиллин

8. снижение секреторной активности поджелудочной железы: атропин, гастроцепин, 5 фторурацил

9. антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен

10. гепарин при отсутствии геморрагий, трентал, аковегин

11. ингибиторы ферментов поджелудочной железы (ингибиторы протеаз животного происхождения: контрикал, трасилол по 40-80 тысяч единиц в сутки, гордокс по 200-400 единиц в сутки; ингибиторы протеаз растительного происхождения: эпсилон аминокапроновая кислота 5% раствор)

12. возмещение жидкости и электролитов. При тяжелом течении острого панкреатита, если позволяет состояние сердечно-сосудистой и выделительной систем, показаны массивные инфузии по 50 мл/кг жидкости в сутки с учетом потерь жидкости за предыдущие сутки (зонд, желчь, диурез), расчет ведется по ОЦК, ЦВД, гематокриту.

Внутривенно вводят:

• кристаллоиды (раствор Рингера-Локка, физиологически раствор, раствор глюкозы 5% и 20%, 1% раствор калия хлорида, поляризующую смесь)

• коллоиды (реополиглюкин, полиглюкин)

• коррекцию белкового обмена проводят путем вливания растворов альбумина, протеинов, свежезамороженной плазмы

для парентерального питания применяют левасин, аминолизин, раствор глюкозы 20%

витаминотерапия: витамины В и С

антиоксиданты (альфа токоферола ацетат по 300 мг в сутки)

антибактериальная терапия по показаниям. Применяют следующие антибиотики: цефалоспорины II-III поколения + аминогликозиды или метронидазол + пенициллин (синтетический, защищенный), в качестве резерва применяют карбопенем, имипенем

Впервые ингибиторы протеаз появились в 1953 году (трасилол), сейчас применяюся: трасилол, цалол, гордокс и другие.

Механизм действия ингибиторов протеаз:

1. торможение протеолитической активности ферментов поджелудочной железы в крови

2. торможение процессов кининогенеза и фибринолиза крови

3. блок активирования трипсиногена и протеолитических ферментов в поджелудочной железе

4. купирование процессов кининообразования в микроциркуляторном русле поджелудочной железы (и в кровеносном)

В настоящее время большое значение в лечении острого панкреатита имеет сандостатин (октреатид) – синтетически аналог соматостатина. Обладает выраженной активностью к соматостатиновым рецепторам и более продолжительным, чем у соматостатина, периодом действия. Сандостатин обладает широким спектром действия на ЖКТ, т.к. достигается высокая концентрация его в ЖКТ и поджелудочной железе в частности. Сандостатин дествует слеующим образом: подавляет высвобождение гастрина, а значит снижается синтез соляной кислоты и пепсина в желудке; ингибирует высвобождение панкреатических ферментов, следовательно, снижает собственную и стимулированную секрецию в поджелудочной железе; оказывает подавляющее действие на моторику ЖКТ (особенно тонкой кишки), снижает кровоток в органах брюшной полости из-за вазоспастического действия на артерии (достигается важный эффект: снижение возврата крови в воротную вену и снижение портальной гипертензии).

Применение сандостатина:

1. острый и хронически панкреатит

2. для профилактики осложнений после оперативного вмешательства на поджелудочной железе

3. диарея

4. демпинг-синдром

5. кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка

6. кровотечение при язвенной болезни

7. опухоли поджелудочной железы и панкреато-дуоденальной зоны

Эффект при остром панкреатите основан на подавлении панкреатических ферментов. Сандостатин снижает содержание амилазы в панкреатическом соке и препятствует распространению панкреонекроза. В настоящее время это препарат выбора при лечении панкреонекроза.