34. Рак шлунка

Етіологія та фактори ризик

Алкоголь, низький рівень споживання білків і жирів, консервовані продукти є дієтичнимифакторами ризику. Нітрати знаходяться в консервованих продуктах: замаринованих, засолених, вуджених. При вживанні цих продукт нітрати перетворюються в нітрити, а потім у нітрозаміни, які є потенційними канцерогенами. Щоб уникнути цього краще продукти зберігати замороженими. Свіжі фрукти і овочі, які містять вітаміни А і С, сповільнюють процес перетворення нітратів у нітрозаміни.

Спадкові та генетичні фактори: сімейний анамнез; А(ІІ) група крові; аутосомно-домінантний синдром Пейтца-Йегерса (Peutz-Jeghers).

Хвороби шлунка: перніціозна анемія, ахлоргідрія і атрофічний гастрит (5-10 % ризику); хвороба Менетріе (гіпертрофічний гастрит); поліпи шлунка (гіперпластичний, аденоматозний, ворсинчастий, запальний); хронічна виразка шлунка; дисплазія епітелію, метаплазія.

Інфекція Helicobactår pylori асоціюється з високим ризиком розвитку аденокарциноми. H. pylory знаходять у 65 % хворих із локалізацією раку в тілі шлунка й антральному відділі, та в 38 % хворих при карциномах кардіального відділу.

Хірургічний анамнез: резекція шлунка з приводу виразкової хвороби асоціюється з віддаленим (через 15-20 і більше років) ризиком розвитку раку.

Іонізуюча радіація.

Вік понад 50 років; чоловіча стать; низький соціально-економічний статус; шкідливі професійні фактори (у шахтарів, шоферів, працівників сільського господарства, на виробництві кольорових металів, азбесту, гуми)

Більшість пацієнтів на початку захворювання відчувають невизначений дискомфорт, застій чи переповнення шлунка, швидке відчуття ситості після прийняття невеликої порції їжі, часто буває відрижка, іноді - блювання. У 5-10 % хворих переважають симптоми пептичної виразки шлунка, ще в 10 % хворих основними симптомами є ознаки хронічної хвороби: загальна слабість, анемія, втрата ваги. У деяких пацієнтів захворювання вперше проявляється критичними станами: кровотечею, перфорацією, гострою обструкцією кардіального чи пілоричного відділу шлунка.

Основні ознаки маніфестного раку шлунка: прогресуюча втрата ваги (80 % пацієнтів), біль (60 %), диспептичний синдром (40 %), анорексія, блювання (43 %), загальна слабість, анемія (40 %), дисфагія. Ті чи інші симптоми виходять на перший план залежно від розмщення пухлини. При ураженні кардіального відділу шлунка: дисфагія, біль, регургітація, схуднення. При локалізації пухлини в тілі або дні шлунка: анорексія, втрата ваги, анемія, біль. Якщо уражений пілороантральний відділ: диспептичний синдром, блювання (після якого хворий відчуває полегшення), біль, схуднення.

Лікування

Xiрургічні методи

Радикальна операція - це єдиний спосіб тривалого продовження життя. В Японії, де на ранній стадії діагностується більше 30 % карцином, показник 5-річного виживання таких пацієнтів становить понад 90 %. При високодиференційованих карциномах з ураженням лише слизової Тип І-ІІаb (до 2 см в діаметрі) і Тип ІІс (до 1 см) застосовують ендоскопічну електрорезекцію слизової або ендоскопічну лазерну (Nd-YAG) вапоризацію. При пухлинах більшого діаметра, залежно від їхньої локалізації і гістологічної структури, виконують лапароскопічну крайову резекцію стінки шлунка або лапароскопічну інтрагастральну резекцію ураженої слизової; лапароскопічну резекцію шлунка або просту лапаротомну резекцію.

Три типи радикальних операцій застосовують у хірургії раку шлунка: проксимальну субтотальну резекцію, гастректомію і дистальну субтотальну резекцію.

Проксимальний відділ:

а) екзофтна пухлина І стадії - проксимальна субтотальна резекція шлунка;

б) екзофітна пухлина ІІ-ІІІ стадії або інфільтративна карцинома І-ІІІ стадї - гастректомія. Тіло шлунка: екзофітні та інфільтративні карциноми І-ІІІ стадії - гастректомія.

Дистальний відділ:

а) екзофітна пухлина І стадії - дистальна субтотальна резекція шлунка;

б) екзофітний рак ІІ-ІІІ стадії або інфільтративний рак І-ІІІ стадії - гастректомія. Залежно від типу операції видаляють великий і малий сальники, регіонарні лімфоколектори та здійснють ревізію (візуально-пальпаторно чи за допомогою радіозонда) відповідних басейнів лімфогенного метастазування.

Резекція шлунка з D2-дисекцією вважається стандартом у хірургії шлункових карцином. При наявності метастатичного ураження лімфовузлів за межами регіонарного лімфовідтоку виконують розширену операцію, так звану D3-дисекцію.

Лімфатичні вузли об’єднані в групи відповідно до лімфодренування ними тієї чи іншої частини шлунка. Видалення першої, другої чи третьої групи лімфовузлів позначається як D1, D2 і D3 дисекція (у літературі ще зустрічається старе позначення R1-3).

Розподіл груп лімфатичних вузлів. Проксимальна третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 1-4), група D2 (5-11), група D3 (12 та інші, що класифікуються як М1). Середня третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 1, 3-6), група D2 (2, 7-11), група D3 (12 та інші, що класифікуються як М1). Дистальна третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 3-6), група D2 (1,7-9), група D3 (2, 10-12 та інші, що класифікуються як М1).

У випадках проростання пухлини в прилеглі органи (підшлункову залозу, селезінку, попереково-ободову кишку) виконуються комбіновані операції з видаленням або резекцією частини цих органів.

Післяопераційні ускладнення: нагноєння лапаротомної рани, розходження анастомозів, абсцеси в черевній порожнині, анемія, післяопераційне виснаження, демпінг-синдром, анастомозит, рефлюкс-езофагіт, гастрит кукси, функціональні розлади органів травлення, астенізація нервової системи та ін.

36. Хронічний гепатит

Хронічний гепатит (ХГ) — хронічний поліетіологічний запально-деструктивний процес у печінці з помірним фіброзом збереженням її часткової структури, який триває більш ніж 6 міс.

Етіологія і патогенез. Основна причина хронічних гепатитів — вірусна інфекція (віруси В, С, дельта-вірус — HBV, HCV,HDV).

Класифікація хронічного гепатиту

1. За етіологічними ознаками:*Вірусний (В, С, дельта-гепатит). *Алкогольний.*Лікарський.*Токсичний.*Неспецифічний реактивний.*Вторинний міліарний при підпечінковому холестазі.*Метаболічний при хворобі Вільсона — Коновалова,

гемахроматозі, недостатності альфа-1-антитрипсину.*Ідіопатичний.

2. За морфологічними ознаками:*Агресивний.*Персистуючий.*Лобулярний.

3. За клінічними ознаками:*Хронічний персистуючий (ХПГ).*Хронічний лобулярний (ХЛГ).*Хронічний активний (ХАГ) вірусної етіології.*Хронічний аутоімунний.

4. За активністю процеАктивний.Неактивний.

5. За функціональним станом печінки:Компенсований.Декомпенсований.

Клінічна картина. Основними клінічними симптомами хронічних гепатитів є такі: астеновегетативні розлади (у 80–100 % хворих), збільшення печінки (у 90–100 % хворих), болі в ділянцпечінки (70–85 %), жовтяниця, жовтяничність склер (у 30–50 % хворих), свербіння шкіри (15–20 %), підвищення температур тіла, синдром малих печінкових ознак (судинні зірочки, печінкові долоні), схуднення, артралгії, міалгії.

Лікування, профілактика.. Напівпостільного режиму і дієти № 5.

При підтвердженні реплікації вірусу в організмі хворого активним гепатитом (HbcAg-позитивним) призначають противірусні препарати — інтерферони. Застосовують також новий противірусний препарат — відарбін

(25–28 днів). Існують дані про ефективність комбінованого противірусного препарату — ацикловіру.За наявності збільшення активності запального процесу рекомендується призначати кортикостероїди. Як правило, початкова доза преднізолону — 30 мг з її поступовим зниженням. Завідсутності ефективності лікування до преднізолону додають імуносупресивний препарат — азатіоприн (імуран) дозою по 150 мг/добу з поступовим зниженням дози. Протипоказаннями до його вживання є портальна гіпертензія з асцитом, тяжка пе чінкова недостатність. Широко застосовують для лікування багатьох хвороб печінки гепатопротектори (есенціале, карсил, сілібор, гепатофальк).