62. Отруєння снодійними та наркотичними засобами. Невідкладна допомога.

Всі барбітурати (снодійні засоби — похідні барбітурової кислоти) — слабкі кислоти, легко всмоктуються в травному тракті; алкоголь значно прискорює їх всмоктування, ослаблення перистальтики кишечника при коматозному стані затримує барбітурати в шлунку до декількох діб

Барбітурати і транквілізатори розподіляються по всім тканинам і біологічним рідинам організму, жірорастворіми, добре зв'язуються з білками плазми. Чим менше зв'язок з білками плазми, тим швидше продукти виводяться з сечею і калом. Найвища концентрація в плазмі барбітала — через 4—8 ч, фенобарбіталу — через 12—18 ч

Ацидоз, гипопроте-інемія, гіпотермія збільшують активну фракцію барбітуратів, підсилюючи їх токсичний ефект

Повторне надходження барбітуратів в організм приводить до розвитку до ним толерантності.

Етіопатогенез

Психотропна, нейротоксичеськоє дія, обумовлена гальмуванням ЦНС — кора головного мозку, підкіркових утворень, вставних нейронів спинного мозку (центральна мио-релаксация)

енцефалопатія Токсико-гипоксическая з дисциркуля-торными гемо- і ліквородінамічеськимі розладами

Патомор-фологичеськи — дистрофічні і ішемічні зміни нейронів, кліток глії, набряк м'яких мозкових оболонок і множинні пері-васькулярниє крововиливу.

Чинники риски

Вживання алкоголю

Психічні і неврологічні розлади.

Класифікація

Снодійні засоби

Барбітурати (барбітал, барбітал-натрій, этаминал-натрий, амобарбітал [естімал], циклобарбітал, фенобарбітал)

Снодійні засоби інших груп — похідні бензодіазепіна (нітразепам, флунітразепам, тріазолам), похідні піперидину (ноксирон), засоби аліфатичного ряду (хлоралгидрат, бромізовал)

Транквілізатори

Похідні бензодіазепіна (хлордіазепоксид [хлозепід], сибазон [Діазепам], феназепам, оксазепам [нозепам], мезапам, лоразепам, гидазепам, альпразолам)

Карбамінові ефіри заміщеного пропандіола (мепробамат [меп-ротан])

Похідні дифенілметану (амізіл)

Транквілізатори інших груп (тріоксазін, оксилідін).

Клінічна картина гострого отруєння

Психоневрологічні розлади, в последствіїдовательность стадій (залежно від кількості прийнятої речовини).

I стадія (легке отруєння)

Наркотичне сп'яніння, сплутана свідомості, оглушення, сопорозний глибокий сон; контакт з хворими можливий

Зміна величини і реакції зіниць на світло, птоз, ністагм, порушення конвергенції

Гіпотонія м'язів і зниження сухожильних рефлексів, атаксія мозочка

Іноді гіпотонія м'язів змінялася періодичним збільшенням м'язового тонусу по спастичному типу і пожвавленням сухожильних рефлексів.

II стадія (отруєння середньої тяжкості)

Поверхнева кома, традиційно з пригнобленням корнеальних і сухожильних рефлексів, порушення ковтання, ослаблення кашельного рефлексу

Зіниці традиційно вузькі, реакція на світло відсутнє.

III стадія (важке отруєння)

Глибока кома з арефлексією, атонією і відсутністю реакції на біль

Переважання мідріазу; реакція зіниць на світло і корнеальниє рефлекси відсутні

Порушення дихання — від поверхневого аритмічного дихання до його зупинки

Серцево-судинні порушення — тахікардія, падіння ПЕКЛО (пригноблення сосудодвігательного центру)

Розлади терморегуляції (гипо- або гіпертермія).

Порушення дихання (спостерігають в 10—15% випадків)

Ас-пирационно-обтурационные порушення, викликані механічною асфіксією унаслідок бронхорєї, гіперсалівації, западенія мови, ларінгобронхоспазма, аспірації (переважають при поверхневій комі)

Центральні порушення, викликані пригнобленням довгастого мозку (переважають при глибокому коматозному стані).

Порушення функції ССС

Тахікардія, артеріальна гипо-тензія, приглушена тонів серця, шум систоли

Токсична дистрофія міокарду, повністю оборотна при одужанні.

Клінічна картина хронічного отруєння

синдром Абстинента

Через 16—20 ч надалі в последствіїднего прийому

барбітуратів виявляються неспокій, слабкість, наростаючий тремор рук, безсоння

Через 24—30 ч симптоматика стає більш вираженою, приєднуються нудота, блювота, біль в животі

На 2—3 день стриманості можуть з'явитися клоникотонічеськие судоми аж до епілептичного статусу, зорові галюцинації, гіпертермія, рухове збудження, колапс; можливий летальний результат

Див. також Розлади, пов'язані з вживанням психоактивних речовин.

Лабораторні дослідження

Респіраторний і метаболічний ацидоз

метод Спектрофотометрії дозволяє визначити рівень барбітуратів крові (поверхнева кома розвивається при змісті в крові этаминал-натрия в межах 10 мкг/мл, барбаміла -в межах 30 мкг/мл, фенобарбіталу — більше 40 мкг/мл). Спеціальні методи дослідження

На ЕКГ — синусова тахікардія, зниження S-T нижче за ізолінію, негативний зубець Т

ЕЕГ. Диференціальна діагностика заснована на особостях кли-нико-неврологической картини захворювання і змінах ЕЕГ.

Лікування:

Тактика ведення

Госпіталізація в токсикологічний центр

Забезпечення адекватної вентиляції легенів, інтубація трахеї, ІВЛ

Промивання шлунку через зонд з у последствіїдующим введенням сорбенту (активоване вугілля), блювотні засоби (при збереженні свідомості!). При комі — повторне промивання шлунку надалі попередній інтубації трахеї

У в последствіїдующем — інфузійна терапія, форсований діурез в поєднанні з облуговує крові (при поверхневій комі)

Гемосорбция, перитонеальний діаліз, гемодіаліз

Ранній гемодіаліз ефективний при високій зосередження в крові барбітуратів тривалої дії

Найбільш ефективний метод — гемосорбция (у 2—3 рази скорочує час перебування хворих в комі), особливо при отруєннях барбітуратами короткої дії і бензодиазепина-ми, що погано виводяться з організму при гемодіалізі

Симптоматична терапія — ліквідація важких дихательних і гемодинамічних розладів, купірування судорожного синдрому, усунення ускладнень. Специфічна (антідотная) терапія. Специфічний антидот при отруєнні бензодіазепінамі — флумазеніл в/в. Неспецифічна лікувальна терапія

Симпато-міметіки

При колапсі — глюкокортикоїди (гідрокортизон 125—250 міліграм, преднізолон 30—60 міліграм)

Антібіотікотера-пія при пневмонії

Вітаміни (5% р-р вітамінів У, і В6 до 10 мл/сут, вітамін В|2 до 800 мкг, 5% р-р аскорбінової кислоти до 10 мл в/в)

Аналептіки (камфора, кордіамін, кофеїн, ефедрин) можна використовувати тільки при поверхневій комі. У решті всіх випадків вони строго протипоказані (розвиток судорожних станів і дихальних ускладнень).

Ускладнення

Пневмонія (у 41,5% хворих, що знаходяться в глибокій комі); традиційно двостороння ніжнедольовая, осередкова або зливна

Трофічні розлади (у 6,3%) — бульозний дерматит і некротичний дерматоміозіт з пролежнями

, що швидко розвиваються

Септичні ускладнення

Порушення функції нирок в основному унаслідок гострої серцево-судинної недостатності

В коматозному для поста періоді — непостійна неврологічна симптоматика (птоз, хистка хода), емоційна лабільність, депресія, тромбоемболічні ускладнення.

Прогноз залежить від кількості токсичної речовини і своєчасності наданої допомоги

Смертельна доза варіабельна. Зазвичай

за смертельний вважають одномоментний прийом в межах 10 лікувальних доз кожного з продуктів або їх суміші

Найбільш несприятливий в прогностичному відношенні судорожний синдром

Астенічний синдром зберігається навіть через 2—3 року надалі інтоксикації.

Наркотичні анальгетики швидко всмоктуються з ЖКТ і при парентеральному введенні

Детоксикація відбувається в печінки шляхом кон'югації з глюкуроновою кислотою (90%), 75% виводиться з сечею в перша доба в виді кон'югатов

Смертельна доза морфіну при вживанні - 0,5—1 грам, при в/у введенні - 0,2 р. Смертельна концентрація в крові - 0,14 міліграм/л

Токсична дія: психотропне, нейротоксйчеськоє, обумовлене пригноблюючим впливом на таламічеськие області, пониженням збудливості дихательного і кашельного центрів, збудженням центру блукаючого нерва.

Клінічна картина

Гостре отруєння. Основні стадії такі же, як і при отруєнні снодійними препаратами і транквілізаторами (див. Отруєння снодійними препаратами і транквілізаторами).

I стадія (легке отруєння)

Наркотичне сп'яніння, сплутана свідомості, оглушення, сопорозний глибокий сон; контакт з хворими можливий

Гіперемія шкірних покривів

Міоз, млявість або відсутність реакції зіниць на світло

Порушення дихання навіть при збереженні свідомості (пригноблення дихального центру довгастого мозку)

Підвищення або збереження сухожильних і періостальних рефлексів

Зниження або відсутність реакції на больове роздратування, порушення терморегуляції.

II стадія — прояви коми

Міоз (85%)

Зниження реакції на больові роздратування (68%)

Порушення дихання по центральному типу (100%)

Виражене зниження ПЕКЛО (60%)

Тризм жувальних м'язів, збільшення м'язового тонусу по спастичному типу, опістотонус, судорожні припадки.

III стадія (важке отруєння)

Порушення дихання аж до апноє. При апноє свідомість може бути збережене (особливо при отруєнні кодеїном)

Різкий ціаноз шкіри і слизистих оболонок

Розширення зіниць

Брадикардія, колапс, гіпотермія.

Хронічне отруєння (див. Розлади, пов'язані з вживанням психоактивних речовин).

Діагностика

метод Спектрофотометрії визначення токсичної речовини в крові

ЕЕГ.

Диференціальний діагноз - див. Отруєння снодійними препаратами і транквілізаторами.

Лікування:

Режим

Госпіталізація: при порушеннях дихання і свідомості в токсикологічний центр

При I стадії — госпіталізація в наркологічний стаціонар. Тактика ведення (див. також Отруєння снодійними препаратами і транквілізаторами)

Забезпечення адекватної вентиляції легенів (аж до ІВЛ), оксигенотерапія

Повторне промивання шлунку через зонд (навіть при парентеральному введенні морфіну), активоване вугілля, сольове проносне; блювотні засоби протипоказані

Форсований діурез з облуговує крові

Детоксикационная гемосорбция, перитонеальний діаліз

Зігрівання тіла

Симптоматична терапія: ліквідація важких дихательних і гемодинамічних розладів, купірування судорожного синдрому, усунення ускладнень.

Специфічна (антідотная) терапія— Налоксон від 5 мкг/кг до 2—20 міліграм (традиційно вводять 3—5 мл 0,5% р-ра в/в), при потрібно будетсті введення повторюють 10—20 разів); налорфін. Неспецифічна лікувальна терапія

Атропін -1-2 мл 0,1% р-ра п/к

Аналептіки (камфора, кордіамін, кофеїн) застосовують тільки при поверхневій комі; у решті всіх випадків вони строго протипоказані (розвиток судорожних станів і дихальних ускладнень)

Кофеїн -2 мл 10% р-ра в/в або п/к

Кордіамін nbsp;— 2 мл в/в або п/к

Вітамін В((3 мл 5% р-ра) в/в повторно.