58. Стоматологічні прояви цд.

При цукровому діабеті, крім гіпосалівації, нерідко вияв-

ляється хронічний гінгівіт з набряком ясен, розпушенням між-

зубних сосочків, болючістю, кровоточивістю. На слизовій обо-

лонці порожнини рота при травматизації іноді виникають ви-

разково-некротичні явища. Частота розвитку карієсу досить

значна. Внаслідок розсмоктування кісткової речовини можли-

вий розвиток остеопорозу, іноді виникають патологічні дефор-

мації та переломи.

Пародонтоз при цукровому діабеті є частим явищем, перебіг

його тяжкий, може виникнути абсцедування. Нерідко спосте-

рігаються невралгія крилопіднебінного вузла, язикового і язи-

когорлового нервів, що супроводжується нападоподібними бо-

59. Захворювання щитоподібної з-зи. Гіпо- і гіпертиреоз. Ендемічне воло.

Гіпотиреоз - це поліетіологічним синдром, в основі лежить недостатність функції щитовидної залози.

1. Первинний - в основі лежить захворювання щитовидної залози. Зустрічається частіше.

2. Вторинний - в основі - патологія передньої частки гіпофіза.

Причини вторинного гіпотиреозу

1. Симптом Шігена (або Шихана). У жінок при пологах з важкимкровотечею, колапсом. Післяпологовий некроз передньої частки гіпофіза.

2. Пухлини передньої частки гіпофіза. Самі вони гормонально неактивні,тиснуть на здорову частину.

3. Гемохроматоз.

4. Саркоїдоз.

5. Метастази.

6. Судинні захворювання.

7. Аутоімунні порушення.

Причини первинного гіпотиреозу

1. Тотальна або субтотальна струмектомія.

2. Після лікування йодом-131.

3. Аплазія або гіпоплазія ЩЖ.

4. Аутоімунні тиреоїдити (друге місце за частотою). зоб Хашимото

(1912 рік - перший опис). асимптоматичний хронічний аутоімуннийтиреоїдит. Ні стимуляції росту щитовидної залози. Це ідіопатичнийгіпотиреоз (перше місце за частотою), ендемічний зоб.

5. Недостатність синтезу тиреоїдних гормонів.

1) Зменшується активність мітохондрій, знижується утворення тепла.

2) Зменшується активність катехоламінів і активністьсимпатоадреналовой системи.

3) Погіршення постачання тканин киснем.

Клініка

Легкий гіпотиреоз - більше мерзнуть, мало активні, страждають запорами.

Частіше буває у людей похилого віку. Яскравий гіпотиреоз - млявість, немає інтересу до навколишнім сонливість, мерзлякуватість, осиплість голоси, низький голос, випадання волосся, нігтів ломка, суха шкіра.

Виражений гіпотиреоз - набряклість особи. Об'єктивно - суха, холодна шкіра (мало утворюється тепла, рефлекторна і компенсаторна вазоконстрикція), випадає волосся, ламкі нігті, пульс менше 60'',брадикардія, зменшення систолічного артеріального тиску, підвищення діастолічного, зниження пульсового артеріального тиску.

З боку серця - якщо немає слизового набряку, то нічого страшного.

Якщо в перикарді рідина, то рентгенологічно і перкуторно збільшується серце, низький вольтаж на ЕКГ.

Мікоідетіатозне серце: брадикардія, глухі тони серця, збільшення розмірів серця, низький вольтаж ЕКГ.

З боку шлунково-кишкового тракту: зниження апетиту, хворі не худнуть, тому що запорисприяють кращому всмоктуванню. Уповільнений ліполіз. У виражених випадках з'являються набряки навколо очей, губ. Надключичні ямкиз гладжуються, набряклість кистей, стоп. Можуть бути набряки в порожнинах, по ходу слухового нерва і пр.

Генез мікседеми

1 Механізм: Збільшується активність мезенхімальних тканини,збільшується активність андоідінсерной і глюкороно-вої кислот.

2 Механізм: надлишок ТТГ.

Лабораторні дані

1. Збільшення рівня ТТГ в крові (Т3 і Т4 в нормі) - 100%-й діагнозпервинного гіпотиреозу.

2. Зменшення Т3 і Т4, збільшення ТТГ, захоплення йоду нижче 15% - нижченорми.

3. Зменшується освіта холестерину, але катаболізуються він щеменше, гіперхолестеринемія.

4. Гіпохромна і нормохромная анемія. В 12-дефіцитна анемія, колиє аутоімунне захворювання ЩЗ.

Вторинний гіпотиреоз

Клініка: як правило, не буває важкою. Характерні головні болі,порушення зору. Заліза здатна функціонувати. Рідко буває мікседема

(тільки, якщо різко знижена кількість 73 і Т4. Інші ендокринні залозифункціонують не нормально:

1. Порушення функції статевих залоз (аміноррея, імпотенція,безпліддя).

2. Недостатність інших тропний гормонів - схуднення, зниженняапетиту.

Лабораторні дані

Зменшення Т3 і Т4. низький захоплення йоду, зменшення ТТГ.

Лікування гіпотиреозу

Замісна терапія тиреоїдними гормонами. Тиреоїдин - висушенийпрепарат ЩЖ. Левотироксин - синтетичний препарат. Трийодтиронін --синтетичний. Починають лікування з невеликих доз. 0,05 мг левотироксину, 10мкг 2-4 рази на добу - виводиться дуже швидко.

Повна замісна доза: левотироксин 0,15 мг, трийодтиронін 0,18м. тиреоїдин 0,18 мг.

Основний обмін +/- 10%, у літніх людей основний обмін 1%, тому щоможе розвинутися ІХС.

Левотироксин у літніх 0,075 мг - замісна доза, початкова дозастановить 0,02 мг.

Гіпертиреоз (зоб, тиреотоксикоз) – захворювання, що характеризується збільшенням щитовидної залози і підвищеною її функцією. Ознаки прояви гіпертиреозу – дратівливість, нервовість, підвищена збудливість, порушення сну, пітливість, тремтіння в тілі, відчуття жару, схуднення, серцебиття і перебої в роботі серця.

Часто відзначається витрішкуватість (очі витрішкуваті) з широко розкритими століттями. Іноді в області шиї візуально визначається рівномірне випинання – збільшена щитоподібна залоза.

Гіпертиреоз (від гіпер- і лат. (Glandula) thyreoidea - щитовидна залоза) - синдром, обумовлений гіперфункцією щитовидної залози. Це група захворювань, при яких щитовидна залоза починає виділяти свої гормони в набагато більшій кількості, ніж потрібно нормальній здоровій людині. Гіпертиреоз - стан зворотній гіпотиреозу: при зниженні рівня гормонів щитовидної залози всі процеси в організмі сповільнюються, а при гіпертиреозі організм працює з підвищеною інтенсивністю.

Виявляється підвищенням гормонів: трийодтиронін (Т3), тироксин (Т4).

Гіпертиреоз в залежності від рівня виникнення порушення розрізняють:

первинний - щитовидна залоза,

вторинний - гіпофіз,

третинний - гіпоталамус.

Пацієнти з гіпертиреозом повинні перебувати під активним наглядом лікаря-ендокринолога. Під час розпочате адекватне лікування сприяє більш швидкому відновленню гарного самопочуття і запобігає розвитку ускладнень. Пацієнтам показано відновне лікування висловах Центру реабілітації і в санаторіях, з переважним напрямом на серцево-судинні захворювання, так як симптоми хвороб серця (підвищення тиску, почастішання пульсу і серцебиття, що давить, або колючий біль за грудиною) виявляються мало не в першу чергу при даному захворюванні. Лікування необхідно починати неодмінно після постановки діагнозу і не в якому разі не можна займатися самолікуванням.

Лікування гіпертиреозу

Для лікування застосовують тиреостатичні препарати, що пригнічують секреторну активність щитовидної залози.

Ендемічний зоб — патологія щитовидної залози, яка зустрічається в біогеохімічних регіонах із недостатнім вмістом йоду в навколишньому середовищі (крайова патологія).

Спорадичний зоб — захворювання щитовидної залози в мешканців регіонів, неендемічних по зобу.

Етіологія і патогенез

Окрім йодної недостатності, зобна ендемія посилюється підвищеним вмістом кальцію в навколишньому середовищі, недостат-ністю брому, поганими санітарно-гігієнічними умовами. Вплив на вираження зобної ендемії має також знижений вміст у довкіллі кобальту, марганцю, цинку. При недостатності йоду в організмі знижується синтез тироїдних гормонів. Це призводить до гіперсекреції тиротропного гормону гіпофізу, результатом якої є гіпертрофія та гіперплазія епітелію щитовидної залози, яка на початкових стадіях може бути компенсаторною, а далі розвивається зобна трансформація щитовидної залози.

Тяжкість ендемії оцінюється рядом показників:

1) співвідношення чоловіків і жінок, хворих на зоб (показник Ленца-Бауера — якщо він ближчий до 1, то ендемія тяжча);

2) переважання вузлових форм зоба над його іншими формами;

3) наявність кретинізму;

4) зоб у тварин;

5) кількість осіб із гіперплазією щитовидної залози.

Спорадичний зоб розвивається внаслідок відносної йодної недостатності, яка зумовлена надлишком гумінових речовин у воді, грунті при достатній кількості йоду, а також порушенням всмоктування йоду в кишечнику, зниженням функції печінки.

Макроскопічно зоб поділяють на дифузний, вузловий і змішаний. За гістологічною структурою — паренхіматозний і колоїдний. Інколи зустрічаються кістозне перетворення залози та кальцеинати. Великі вузли викликають атрофічні зміни навколиш-ніх тканин і органів. Так, задавнені форми зоба можуть спричиняти здавлювання трахеї та її розм’якшення (трахеомаляція). Ознаками переходу еутироїдного зоба в гіпертироїдний є: перетворення тироїдного епітелію з плоского в кубічний і циліндричний, наявність сандерсонових подушечок, сосочків і розгалужень папіломатозних виростів, скупчення лімфоцитів, рідкий вакуолізований колоїд.

Класифікація

За формою збільшення щитовидної залози розрізняють зоб:

1) дифузний,

2) вузловий,

3) змішаний.

Для визначення ступеня збільшення щитовидної залози використовують наступну шкалу:

0 — щитовидна залоза не пальпується;

I — пальпується перешийок залози, який помітний при ковтанні;

II — пальпується вся залоза, її помітно при ковтанні;

III — збільшення залози призводить до помітного рівномірного потовщення шиї (“товста шия“);

IV — залоза значно збільшена, різко деформує шию;

V — збільшення досягає великих розмірів (зоб великих розмірів).

Класифікація ВОЗ.

0 – відсутність зоба.

І А – зоб визначається лише при пальпації і не видимий при повністю відхиленій назад голові.

І В – зоб пальпується, однак видимий лише при повністю відхиленій назад голові (включає також вузол при не збільшеній щитовидній залозі).

ІІ – зоб видимий при нормальному положенні шиї, пальпація для діагнозу не обов’язкова.

ІІІ – дуже великий зоб, який можна розпізнати на відстані.

За функціональним станом щитовидної залози розрізняють зоб:

1) еутироїдний (нормальна функція);

2) гіпертироїдний (підвищена функція);

3) гіпотироїдний (знижена функція).

Дифузне збільшення щитовидної залози I-II ступеня без порушення функції та вузлової трансформації розцінюють як компенсаторне і називають гіперплазією щитовидної залози.

За локалізацією зоб розрізняють:

1) типову локалізацію (передня поверхня шиї);

2) шийно-загрудинний зоб;

3) зоб при ектопії щитовидної залози (зоб кореня язика, внутрішньогрудний зоб);

4) зоб додаткових залоз (аберантний зоб);

5) попередугрудинний зоб.

Клінічна симптоматика

У хворих на ендемічний еутироїдний зоб клінічні ознаки зумовлені, в основному, механічним і рефлекторним впливом збільшеної щитовидної залози на оточуючі її органи. Переважно хворі скаржаться на наявність “пухлини” і деформацію контурів шиї. Турбують відчуття стискання в ділянці шиї, утруднене дихання, ковтання, а також раптові напади кашлю (через компресію зоба на гортанні нерви). При наявності великого зоба (особливо шийно-загрудинного, “пірнаючого”) періодично може виникати утруднене дихання (особливо вночі), аж до асфіксії, що є результатом стискання та перегину трахеї, іноді з різким її зміщенням. Загрудинні зоби часто супроводжуються захриплістю голосу, розширенням вен обличчя, шиї.

У хворих на зоб із зниженою функцією щитовидної залози, як правило, клініка гіпотиреозу проявляється загальною слабістю, млявістю, сонливістю, зниженням пам’яті, мерзлякуватістю, сухістю шкіри і набряками, особливо навколо очей. Іноді в таких хворих спостерігають закрепи.

Хворі з гіпертироїдним зобом скаржаться на дратівливість, серцебиття, підвищену пітливість, тремор рук, поганий сон, відчуття жару. Іноді спостерігається втрата маси тіла, пронос. Ступінь вираження гіперфункції щитовидної залози при ендемічному зобі переважно невеликий, не су-проводжується екзофтальмом.

Збільшення щитовидної залози у хворих на ендемічний зоб здебільшого має вузлуватий або змішаний характер, і лише в невеликої кількості хворих (переважно в осіб юнацького і молодшого віку) спостерігають дифузне збільшення щитовидної залози.

Вузловий зоб пальпують у вигляді неболючої пухлини з чіткими контурами, яка має гладку поверхню, не спаяна з оточуючими тканинами і зміщується при ковтанні. Такий зоб має еластичну, напружено-еластичну або щільну консистенцію. При тривалому анамнезі в залозі утворюються вогнища фіброзу та звапнення, вона стає твердою, горбистою.

При дифузному зобі залоза нагадує форму метелика, зберігає свої контури, поверхня її гладка, консистенція здебільшого еластична, іноді м’яка або щільна. Змішаний зоб об’єднує прояви вузлового і дифузного, однак із тактичних міркувань, змішані зоби відносять до групи вузлових.

Окремі вузли або весь зоб можуть частково чи повністю зміщуватись за грудину. Пальпація зоба в таких випадках потребує спеціальних прийомів. Дослідження проводять у горизонтальному положенні хворого з валиком під лопатками. При цьому пацієнту пропонують натужитися, покашляти, що спричиняє до виведення верхнього полюса або всього зоба з-за грудини (проба Вальсальве).

Особливості клінічного перебігу ендемічного і спорадичного зоба зумовлені його формою (вузловий, дифузний, змішаний), ступенем збільшення щитовидної залози, характером функціонального стану (еутироїдний, гіпотироїдний, гіпертироїдний), локалізацією (типова, шийно-загрудинна, ектопія зоба, аберантний зоб). Мають значення вік хворого, його конституційні особливості, тривалість захворювання та характер попереднього лікування.

Ускладнення: запалення зобно зміненої щитовидної залози (струміт), крововиливи в тканину зоба, асфіксія, малігнізація.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

1. Фізикальне обстеження, огляд ділянки шиї, пальпація щитовидної залози.

2. Сонографія, комп’ютерна томографія.

3. Визначення функції щитовидної залози (концентрація гормонів, йодних компонентів сироватки крові, дослідження йодопоглинальної функції щитовидної залози).

4. Сканування щитовидної залози.

5. За показаннями: рентгенографія шиї (кальцинати, осифікати) з контрастуванням стравоходу (компресія стравоходу, трахеї, їх зміщення, деформація).

6. Рентгенографія грудної клітки, особливо середостіння, у двох проекціях, пневмомедіастинографія (внутрішньо-грудний зоб).

7. Пункційна біопсія під контролем сонографії.

8. Термографія

Диференційний діагноз. Проводять диференційну діагностику ендемічного і спорадичного зоба з хронічним аутоімунним тироїдитом Хашімото, фібропластичним зобом Ріделя, боковими і серединними кістами шиї, ліпомами й іншими пухлинами, пухлинами і кістами середостіння, злоякісними новоутворами щитовидної залози, метастазами пухлин у шийні лімфатичні вузли.

Про наявність зоба Хашімото свідчать імунологічні показники, щільність дифузно зміненої щитовидної залози, мозаїчність залози на соно- і сканограмі, зменшення розмірів зоба при преднізолоновій пробі.

При зобі Ріделя залоза горбиста, залізоподібної щільності, нерідко спаяна з навколишніми тканинами (крім шкіри).

Кісти, пухлини шиї, метастази в лімфатичні вузли не зміщуються при ковтанні, не накопичують радіоактивний йод, чітко визначаються сонографічно.

При підозрі на рак щитовидної залози необхідно провести морфологічну верифікацію шляхом пункційної біопсії з подальшим цитологічним дослідженням.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Ендемічний зоб підлягає лікуванню при всіх його формах і на всіх стадіях розвитку. Вибір методу лікування залежить від виду зоба (дифузний, вузловий, змішаний), ступеня збільшення щитовидної залози (I-V) та характеру ускладнень зоба (запалення, крововиливи, асфіксія, малігнізація).

Консервативне лікування проводять препаратами неорганічного йоду, тироїдином і чистими гормональними препаратами (тироксином, трийодтироніном). Найбільш ефективним є тироксин. Йодні препарати застосовують не завжди, оскільки вони менш ефективні й часто є причиною вторинного гіпертироїдизму. Медикаментозне лікування застосовують при дифузному збільшенні щитовидної залози без ознак тиску зоба на органи шиї. Багатовузлові, (полінодозні) зоби (особливо в жінок після 50 років) зрідка ускладнюються малігнізацією і тому, якщо відсутні ознаки компресії органів шиї і гіпертироїдизм, також можуть лікуватись консервативно. Важливим аргументом їх медикаментозного лікування є часті рецидиви після операції, тому що диференціювати і видалити всі вузли при цій формі зоба важко.