Гоу впо «Кубанский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

ситуационная ЗАДАЧА № 67

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной Ю., 52 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно 3 часа назад, во время выполнения физической работы. Боли были настолько сильные, что больной на некоторое время терял сознание. Выяснено, что в течение нескольких лет больного беспокоят периодически боли в эпигастрии, изжога, проходящие после приема спазмолитиков, соды. По этому поводу не обследовался.

В анамнезе частые простудные заболевания. Наблюдается участковым терапевтом по поводу бронхоэктатической болезни. На протяжении последних 10 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Курит по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Адекватен, доступен контакту. Кожные покровы бледные, чистые. Температура тела 37,2°С. Положение в постели вынужденное: лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, избегая каких-либо движений. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны звучные, мелодия их правильная. Грудная клетка обычной формы, при перкуссии отмечается коробочный оттенок, при аускультации слева и справа в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. Язык сухой, обложенный серым налетом. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка из-за сильного мышечного напряжения пальпации недоступны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул сутки назад, оформленный. Ректальное исследование болезненно, патологии не выявлено.

На обеих нижних конечностях по медиальной поверхности, особенно на голенях, отмечается варикозное расширение вен. У левой медиальной лодыжки имеется трофическая язва размером 3×4 см с уплотнением по периметру язвы.

• Анализ крови: Эр.–4,1 Т/л; Нв-122 г/л; число лейкоцитов–16,5 г/л: э-2, п/я–7, с/я–71, лимф.–18, мон.–2; СОЭ–22 мм/ч.

• Глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.

- Анализ мочи – без патологии, амилаза мочи–64 ед.

Вопросы:

1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие клинические симптомы Вы используете для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

3. Какие объективные методы исследования следует использовать для подтверждения диагноза?

4. Какое значение в диагностике данного заболевания имеет фактор времени?

5. Какую тактику лечения больного Вы считаете необходимой?

6. Какую операцию Вы планируете выполнить больному?

7. На 8-е сутки после операции у больного отмечаются признаки гнойной интоксикации: температура тела повысилась до 38,5°С, пульс учащен до 110 в минуту, в формуле белой крови – заметный сдвиг влево. На этом фоне – постоянные боли в правом подреберье и нижних отделах грудной клетки. Отмечается тошнота, иногда икота. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Поколачивание по реберной дуге справа также болезненно. О каком послеоперационном осложнении следует думать в первую очередь?

8. Какая дополнительная информация (клиническая, рентгенологическая и т.д.) поможет Вам уточнить характер этого осложнения? Какова лечебная тактика при подтверждении диагноза?

9. Требуется ли коррекция тактики хирургического лечения в связи с наличием у больного бронхоэктатической болезни?

10. Как в дальнейшем лечить бронхоэктатическую болезнь?