ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ АККОМОДАЦИИ

Основные виды патологии аккомодации — это спазм аккомодации и парез (паралич) аккомодации.

Понятия «спазм», «паралич» относятся к мышцам. Ясно, что причиной их является нарушение функции ресничной мышцы. Спазм аккомодации возникает чаще всего вследствие чрезмерной зрительной работы при плохом освещении на близком расстоянии (например, во время экзаменационной сессии). Ресничная мышца сокращается, искривляется поверхность хрусталика, а следовательно, его преломляющая сила увеличивается, однако за этим не следует расслабления мышцы. Естественно, такое состояние может возникнуть только у молодых лиц с достаточно эластичным хрусталиком. Преломляющая сила глаза увеличивается, поэтому симптоматика спазма аккомодации очень напоминает клиническую картину близорукости. Окулист в подобных случаях поставит диагноз «псевдомиопия», «ложная близорукость» — синоним «спазм аккомодации». Зрение вдаль ухудшается, вблизи может остаться хорошим. Могут появиться признаки аккомодационной астенопии. При определении вида рефракции субъективным способом псевдомиопию хорошо корригируют отрицательные линзы. Если по результатам только субъективного определения рефракции врач выпишет очки с теми рассеивающими линзами, которые хорошо улучшили зрение пациента (что бывает часто), то врач совершит грубую ошибку, следствием которой у пациента будут либо астенопия, либо закрепление спазма аккомодации и формирование истинной, возможно прогрессирующей, миопии. Избежать этой ошибки поможет внимание врача к анамнезу:

•быстрое (в течение дней, недель) развитие миопии после усиленной зрительной нагрузки, интоксикации, травмы;

•нестабильная динамика степени миопии, особенно ее уменьшение при нескольких исследованиях в течение определенного времени после консультации (феномен флюктуации);

•молодой возраст пациента (до 28—30 лет).

Для ориентировочного диагноза спазма аккомодации после подбора минимальной отрицательной линзы, которая откор-ригировала остроту зрения, полезно еще поставить перед глазом положительную линзу (силой

+4,0 D). Перед глазом появится густой туман, но следует дождаться в течение 10— 15 мин некоторого улучшения зрения и постепенно уменьшать силу положительной линзы, пока зрение не станет 1,0, а оптическая сила положительной линзы, которая не нарушит максимально высокую остроту зрения, характеризует степень спазма аккомодации. Еще надежнее спазм аккомодации снимается закапыванием 1 % раствора атропина, циклопентолата (так называемая медикаментозная циклоплегия), что является как диагностической, так и лечебной мерой. Возможно лечение спазма аккомодации инстилляциями симпатомиметиков, активизирующих радиальные волокна ресничной мышцы (ирифрин, визин), или длительным, от 6 мес и более, ношением очков для близи со слабыми (0,5—1,0 D) положительными линзами. Спазм аккомодации может возникнуть также в результате воздействия на организм антихолинэстеразных препаратов (например, отравление бытовыми инсектицидами — карбофосом, хлорофосом, являющимися ФОБ), применения прозерина для лечения послеоперационного пареза кишечника, мочевого пузыря или миастении, приема наркотиков типа морфина, непосредственной травмы глаза или орбиты.

Спазм аккомодации (псевдомиопия) — быстрое ухудшение зрения вдаль вследствие сокращения ресничной мышцы и длительного отсутствия ее полного расслабления.

Характеристика:

/возраст до 28—30 лет (чаще ранний школьный);

/непостоянная степень миопии (феномен флюктуации);

/устранение методом циклоплегии (атропинизация).

Непостоянная, «транзиторная», миопия у людей зрелого возраста, как правило, связана с повышением содержания жидкости в хрусталике, увеличением его объема и преломляющей силы. В первую очередь следует назвать такую причину, как повышение содержания глюкозы в крови при диабете или в последнем триместре беременности. Такие же изменения рефракции могут возникнуть при лечении сульфаниламидами, кортикостероидами, препаратами мышьяка, салицила-тами. После отмены препарата или нормализации содержания глюкозы в крови миопия исчезает через 3 дня—3 нед.

Транзиторная миопия — временное (от 3 дней до 3 нед), пре-I ходящее усиление рефракции глаза.

Патогенез', увеличение объема и преломляющей силы хрусталика. Этиология, повышение содержания глюкозы в крови (диабет в

начальной стадии, прием сульфаниламидов или кортикостероидов, гестозы

в поздние сроки беременности — особенно крупным плодом); отек ресничного тела (контузия, интоксикации, воспаление).

Парез аккомодации (истинный паралич ресничной мышцы встречается крайне редко) по клинической картине сходен с пресбиопией: появляются затруднения при зрении вблизи, а у гиперметропов и вдаль, изменяется размер изображения на сетчатке правого и левого глаза, сливаются буквы и строчки, возникает желание отодвинуть текст подальше от глаз, т. е. типичные астенопические жалобы.

Диагноз уточняют с помощью обычной линейки: определяют положение ближайшей точки ясного зрения каждого глаза; это расстояние будет больше возрастной нормы. В числе причин такого состояния прежде всего следует помнить о нарушении проводимости третьей пары черепных нервов на всем протяжении от ядер до синапсов в мышцах глаза, а также идущей в его составе парасимпатической ветви в результате рассеянного склероза, менингоэнцефалита бактериальной или вирусной этиологии, инсульта, опухоли мозга (особенно в области пластинки крыши lamina quadrigeminale), травмы черепа, субдуральной гематомы, сдавления внутричерепной аневризмой, а также при нейросифилисе, миастении, прямой травме глаза. В прошлом такое состояние часто определяли у детей, перенесших дифтерию. Следует обращать внимание на глазную симптоматику ботулизма: парез аккомодации, двоение, туман перед глазами, расширение зрачков в сочетании с сухостью во рту и симптомами острого пищевого отравления. Возможна интоксикация алкоголем, наркотиками (гашиш, кокаин, производные лизергиновой кислоты), барбитуратами. Парез аккомодации может возникнуть после применения с лечебной целью таких средств, как атропин, и других спазмолитиков (например, при снятии атриовентрикулярной блокады или спастической боли на фоне желчеили мочекаменной болезни), нейролептиков (фентанил, дроперидол), противотуберкулезных препаратов (изониазид, ИНХА, ПАСК), антигельминтных препаратов (декарис, пиперазин). Лучший способ лечения при парезе аккомодации — определение и устранение вызвавшей его причины, а если это невозможно, назначение очков с положительными линзами, как при пресбиопии.

Парез аккомодации — состояние расслабления ресничной мышцы при отсутствии возможности ее сокращения из-за нарушения иннервации.

Е —ухудшение зрения вблизь. М — бессимптомно.

Н — ухудшение зрения и вблизь, и вдаль.

Улучшение зрения при коррекции положительными (+) линзами. Диагностика и лечение с обязательным участием невропатолога,

инфекциониста.