КАТАРАКТА

В норме хрусталик представляет собой прозрачную двояковыпуклую линзу, расположенную между радужкой и стекловидным телом. Оптическая сила хрусталика в среднем 19— 20 дптр, диаметр 9—10 мм, а толщина в центральной зоне от 4 до 5 мм.

Хрусталик имеет своеобразную слоистую структуру: в центре располагается ядро, на периферии находятся кортикальные слои, а снаружи хрусталик покрыт капсулой. Передняя и задняя поверхности хрусталика соединяются в области экватора. Экватор хрусталика располагается в задней камере глаза и при помощи цинновых связок прикрепляется к цилиарному телу. Капсула хрусталика в разных отделах различается по толщине: в передних отделах этот показатель составляет 14 мкм, в задних

— 4 мкм, а в области экватора — 20 мкм. Центр передней поверхности хрусталика называют передним полюсом. Он располагается примерно на расстоянии 3 мм от задней поверхности роговицы. Кривизна передней и задней поверхностей различается и составляет 10 и 6 мм соответственно.

Морфологически хрусталик является эпителиальным образованием, не имеющим сосудов и нервов. Хрусталик характеризуется уникальными особенностями метаболизма: питание хрусталика осуществляется путем диффузии необходимых ему веществ из внутриглазной жидкости (ВГЖ) через капсулу.

Основные функции хрусталика — светопроведение, фотопротекция и светопреломление. Кроме того, хрусталик играет роль условного барьера, отделяющего передний отдел глаза от заднего.

Функция светопроведения обеспечивается прозрачностью хрусталика. Желтеющий с возрастом хрусталик выполняет роль естественного светофильтра за счет своего спектра пропускания и обеспечивает эффект фотопротекции макулярной зоны сетчатки. Доказано, что в младенческом возрасте хрусталик имеет ультрафиолетовое «окно», т. е. пропускает к сетчатке определенную часть падающего на глаз ультрафиолетового излучения. Пожелтение хрусталика способствует исчезновению этого «окна». У взрослого человека хрусталик в норме имеет незначительно выраженный желтоватый оттенок. При этом восприятие глазом естественных цветов не искажается.

Если общая физическая рефракция глаза составляет 60— 65 дптр, то

на долю хрусталика приходится приблизительно 20 дптр. При этом выраженная в различной степени асферичность хрусталика может иметь определенное значение в формировании астигматизма. Именно хрусталик обеспечивает динамичность рефракции вследствие изменения преломляющей силы за счет механизма аккомодации, в основе которого лежит изменение оптической силы хрусталика. Согласно теории Гельмгольца, в спокойном состоянии при взгляде вдаль (при эмметропии) цилиарная мышца расслаблена, зонулярные волокна несколько натянуты. При аккомодации сокращение цилиарной мышцы вызывает ослабление натяжения цинновых связок и хрусталик принимает более выпуклую форму за счет уменьшения радиуса кривизны передней и задней поверхностей.

Отдельно следует упомянуть о потенциальном значении хрусталика в формировании так называемых индуцированных аметропий. Так, в ряде случаев помутнения хрусталика (даже начальные) могут приводить к сдвигу клинической рефракции в сторону миопии или к формированию неправильного хрусталикового астигматизма.

Образуя с радужкой так называемую иридохрусталиковую диафрагму, хрусталик, с одной стороны, выполняет функцию разделительного барьера между передними и задними отделами глаза, а с другой — может влиять на гидродинамику, в частности на продукцию и отток ВГЖ (из задней камеры в переднюю и через дренажную систему угла передней камеры). Возможные нарушения гидродинамики могут быть обусловлены увеличением объема хрусталика, его смещениями от нормального положения и, наконец, лизисом его вещества (соответственно факоморфические, факотопические и факолитиче-ские нарушения гидродинамики).

Врожденные аномалии развития хрусталика, хотя и встречаются редко, достаточно разнообразны. Врожденная афакия (отсутствие хрусталика) может быть первичной и вторичной. Первичная врожденная афакия характеризуется отсутствием хрусталика, поскольку он не развивается вообще. Ей сопутствует аплазия переднего отдела глаза. Вторичная врожденная афакия является состоянием, при котором хрусталик развивается до определенной степени, а затем резорбируется.

Происхождение бифакии (двойной хрусталик) связывают с задержкой обратного развития капсулопупиллярных сосудов. При микрофакии размер хрусталика значительно уменьшен, что часто сочетается с уменьшением размера глазного яблока (.микрофтальм) и роговицы (микрокорнеа). Причиной микрофакии является задержка внутриутробного развития

хрусталика. Микрофакия может сопровождаться и изменением формы хрусталика, которая становится шаровидной (сферофакия). Конусовидное выпячивание передней или задней поверхности обозначают терминами «передний лентиконус» и «задний лен-тиконус» соответственно, а дефекты нижнего края хрусталика, обусловленные аномалией развития отростков цилиарного тела, называют колобомой.

Наиболее частым заболеванием хрусталика является его помутнение. В том случае, когда помутнения существенно влияют на зрительные функции, можно говорить о возникновении катаракты.

Основные причины развития врожденной катаракты: перенесенная внутриутробная инфекция или некоторые заболевания, наследуемые по аутосомно-доминантному типу. Врожденные катаракты могут быть как одно-, так и двусторонними. Передняя и задняя капсулярные катаракты обычно имеют вид маленького белого пятна и редко снижают остроту зрения. Полярные катаракты обычно не прогрессируют и клинически представляют собой ограниченное помутнение в центре передней или задней поверхности хрусталика и локализуются в области зрачка. Слоистая, или зонулярная, катаракта — обычно двустороннее, симметричное помутнение хрусталика в виде колец между ядром и кортикальными слоями. Острота зрения при этом может быть значительно снижена.

Приобретенные катаракты, развивающиеся у лиц молодого возраста, как правило, связаны с заболеваниями (например, с увеитом, сахарным диабетом), травмами глаз, воздействием ионизирующего излучения и длительным использованием лекарственных препаратов стероидного ряда. У лиц старше 45— 50 лет могут иметь место инволюционные изменения хрусталика, связанные с нарушением его метаболизма. Такие приобретенные катаракты называют возрастными.

Классификация возрастных катаракт основана на оценке интенсивности и локализации помутнений.

Для характеристики интенсивности помутнений используют такой критерий, как степень зрелости катаракты (начальная, незрелая, зрелая, перезрелая). При локализации помутнений в прилежащих к капсуле слоях катаракту обозначают как суб капсулярную (переднюю или заднюю). Кортикальная (корковая) катаракта характеризуется помутнениями в области экватора; при распространении процесса на весь хрусталик заболевание оценивают как зрелую катаракту. Ядерная катаракта возникает у пожилых людей в результате выраженного склероза ядра хрусталика. Процесс протекает медленно, характеризуется увеличением размера и

плотности ядра.

Основной клинический симптом катаракты — постепенное снижение остроты зрения. Прогрессирование катаракты может сопровождаться усилением клинической рефракции, т. е. сдвигом в сторону миопии. В ряде случаев пациенты предъявляют жалобы на монокулярную полиопию (формирование нескольких изображений одного предмета при взгляде одним глазом) вследствие неправильного астигматизма, обусловленного помутнениями хрусталика.

Наиболее доступным методом исследования хрусталика является осмотр в так называемом проходящем свете с помощью офтальмоскопического зеркала. Метод позволяет лишь ориентировочно оценить прозрачность хрусталика и наличие в нем помутнений, однако остается незаменимым в педиатрической практике для первичной диагностики врожденных катаракт у детей первых месяцев жизни.

Для ориентировочной оценки прозрачности хрусталика при отсутствии других причин снижения зрения возможно применение обычного метода определения остроты зрения — визометрии.

Биомикроскопия является основным методом исследования хрусталика. При этом используют два основных приема: оптический срез и трансиллюминационное освещение. В первом случае осмотр хрусталика производят в условиях бокового освещения узкой полоской света щелевой лампы, во втором — за счет отражения диффузного коаксиального освещения от сетчатки (эффект ретроиллюминации). При этом субъективно оценивают прозрачность хрусталика, а при наличии помутнений — их локализацию и интенсивность. Интенсивность помутнений различают по степени зрелости и плотности катаракты.

Лечение. Консервативное лечение катаракты, предполагающее местное применение препаратов, улучшающих обмен веществ в хрусталике, малоэффективно. Основным методом устранения катаракты является хирургическое лечение, направленное на восстановление утраченных в результате помутнений хрусталика функций.

За последние десятилетия методики хирургического лечения катаракты претерпели существенные изменения, которые в обобщенном виде могут быть охарактеризованы следующим образом:

♦ переход от интракапсулярного метода удаления катаракты, при котором мутный хрусталик удаляют целиком, к экст-ракапсулярному, предполагающему сохранение задней капсулы и периферических отделов передней, что в свою очередь обеспечивает сохранность естественных анатомических взаимоотношений и условия для фиксации интраокулярной

линзы (искусственного хрусталика);

фприменение для восстановления функции светопреломления интраокулярных линз (в том числе так называемых мультифокальных, имитирующих механизм аккомодации, и/или окрашенных в желтый цвет, обеспечивающих эффект фотопротекции);

фиспользование микроинвазивной техники удаления мутного вещества хрусталика, включающей выполнение само-герметизирующегося, т. е. не требующего наложения швов, разреза протяженностью 2,0—2,5 мм, энергетическую (с помощью энергии ультразвука или лазера) эмульсификацию (измельчение) вещества хрусталика с последующей аспирацией и, наконец, имплантацию мягкой интраокулярной линзы;

фиспользование в ходе операции специальных вязкоэластических субстанций — протекторов, уменьшающих в ходе операции травматизацию внутриглазных структур.