ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК
В структуре заболеваний органа зрения до 10 % составляют болезни век. Веки состоят из тканей различного происхождения. Кожа, экзокринные и апокринные потовые и сальные железы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, соединительнотканные структуры, гладкие и поперечнополосатые мышцы, конъюнктива могут вовлекаться в патологический процесс при врожденных, дегенеративных, воспалительных заболеваниях, травмах и опухолевых поражениях. Патология век может быть в виде аномалии развития, деформации и аномалии положения, заболеваний кожи, краев век, желез, опухолевых процессов и повреждений. Подобной схемы изложения мы и будем придерживаться в данной лекции.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Из врожденных аномалий век клиническое значение имеет колобома
— полнослойный обычно сегментарный дефект века с основанием у его края. Дефект может быть изолированным или сочетаться с колобомой радужки и сосудистой оболочки, а также с другими аномалиями, такими как дермоидные кисты и др. Отсутствие полноценного увлажнения роговицы может привести к ее поражению. Следует также упомянуть эпикантус, блефарофимоз и птоз верхнего века (последняя патология будет рассмотрена в соответствующей части лекции).
ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАВОРОТ ВЕК
Заворот века приводит к постоянному раздражению глазного яблока, что может провоцировать появление эрозий и язв роговицы, слезотечение. Чаще наблюдается заворот нижних век. Различают следующие формы заворота века: возрастной, спастический и рубцовый.
Возрастной заворот возникает из-за растяжения связок век и/или тарзальной пластинки, атонии ретрактора нижнего века.
Спастический заворот наблюдается при воздействии провоцирующих факторов (хронические конъюнктивиты, кератиты, глазные операции). При этом происходит гипертрофия круговой мышцы глаза. Часто встречается при блефароспазме, гемифациальном спазме.
Рубцовый заворот часто является исходом сморщивания тарзальной пластинки после ожогов, радиационного поражения, операций, инфекций (трахома), а также аллергических и токсических реакций (пемфигоидпузырчатка, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла). Причиной укорочения задней пластинки нижнего века могут быть рубцы при трансконъюнктивальных доступах, используемых в орбитальной хирургии.
Лечение. Возрастной заворот корригируют путем горизонтального укорочения наружной связки век, пластики ретрактора, резекции кожномышечного лоскута или их комбинаций. При спастическом завороте наиболее оправданы комбинированные вмешательства. При этом виде заворота возможно применение ботулотоксина типа А. Для устранения рубцового заворота требуется пластика внутренней пластины века, нередко в сочетании с пластикой конъюнктивы.
ВЫВОРОТ ВЕК Выворот века — отхождение века от глазного яблока с обнажением
пальпебральной и бульбарной конъюнктивы. Практически всегда наблюдается на нижних веках, может сопровождаться развитием язвы роговицы, часто приводит к слезотечению.
Выделяют следующие формы выворота века: возрастной, паралитический и рубцовый.
Возрастной выворот — наиболее часто наблюдающаяся патология, вызываемая чрезмерным растяжением связок век и/или тарзальной пластинки, что приводит к провисанию века.
Паралитический выворот наблюдают при нейропатии лицевого нерва и после хемоденервации волокон круговой мышцы глаза (ботулотоксин типа А).
Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм, операций и инфекций кожи. Обычно при термическом ожоге благодаря зажмуриванию задняя пластина век остается неповрежденной.
Лечение. Применяют местные инстилляции растворов антибиотиков, искусственной слезы (преимущественно высокой вязкости). Для устранения возрастного выворота производят укорочение наружной связки нижнего века. Лечение паралитического выворота зависит от длительности паралича, выраженности кератопатии и требует постоянного увлажнения глаза и применения мазей. При выраженном лагофтальме выполняют горизонтальное укорочение века, имплантацию золотых грузиков, тарзорафию. При рубцовом вывороте в ранние сроки после его появления оправдана тарзорафия, а в более позднем периоде может потребоваться свободная кожная пластика.
ПТОЗ ВЕРХНЕГО ВЕКА Птоз верхнего века — аномально низкое положение века по
отношению к глазному яблоку. Патология может быть врожденной и приобретенной.
Врожденный птоз — заболевание с аутосомно-доминант-ным типом наследования, при котором возникает изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (мио-генный птоз) или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный птоз). Выделяют врожденный птоз с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза и птоз со слабостью этой мышцы. При частичном птозе пациент приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза «звездочета»),
Пальпебромандибульный синдром (синдром Маркуса Гунна) — редко наблюдающийся (до 5 % от всех больных с птозом) врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза. Непроизвольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открытии рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, может сопровождаться ретракцией верхнего века. При этом синдроме мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется моторными веточками тройничного нерва. Данный вид патологической синкинезии обусловлен поражениями ствола мозга.
Приобретенный птоз встречается чаще, чем врожденный. Диагноз основывается на данных анамнеза, но может быть поставлен и при
рождении. По происхождению приобретенный птоз подразделяют на нейрогенный, миогенный, апоневротический, механический.
Нейрогенный птоз при параличе глазодвигательного нерва обычно односторонний и полный, наиболее часто вызывается диабетической нейропатией и интракраниальными аневризмами, опухолями, травмами и воспалением. При полном параличе глазодвигательного нерва определяются патология экс-траокулярных мышц, а также клинические признаки внутренней офтальмоплегии: потеря аккомодации и зрачковых рефлексов, мидриаз. Так, аневризма внутренней сонной артерии внутри кавернозного синуса может привести к полной наружной офтальмоплегии с анестезией области иннервации глаза и инфраорбитальной веточки тройничного нерва. Птоз 1—2 мм при синдроме Горнера (сужение глазной щели, миоз, нарушение потоотделения век и половины лица) обусловлен нарушением симпатической иннервации верхней тарзальной мышцы. Для диагностики применяют тест с инстилляцией в оба глаза 5 % раствора кокаина.
Миогенный птоз, чаще двусторонний, возникает при миастении. Величина птоза меняется день ото дня, он провоцируется нагрузкой и может сочетаться с диплопией. Для диагностики применяют эндорфинный тест.
Апоневротический птоз — наиболее часто наблюдающийся тип возрастного птоза — возникает вследствие частичного расхождения сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.
Механический птоз возникает при объемных процессах края века, включая опухолевидные.
Лечение. У детей сроки коррекции врожденного птоза зависят от степени опасности развития механической амблиопии. При плохой подвижности верхнего века (0—5 мм) целесообразно подвешивание его к лобной мышце. Птоз при умеренной подвижности века (6—10 мм) корригируют путем резекции мышцы, поднимающей верхнее веко. При высокой подвижности века (более 10 мм) можно производить резекции, дуплика-туры апоневроза леватора. Лечение приобретенной патологии зависит от ее этиологии, величины птоза, подвижности века. При нейрогенном птозе у взрослых в ранние сроки после его возникновения, как правило, возможно проведение консервативной терапии, так как функция века может самопроизвольно восстал авли ваться. В остальных случаях целесообразно применение следующих методик коррекции птоза верхнего века.
• Резекцию верхней тарзальной мышцы производят при птозе 1—3 мм
и высокой подвижности века. Операцию выполняют трансконъюнктивально.
•Операции на мышце, поднимающей верхнее веко (пластика сухожилия, рефиксация, резекция или дупликатура), показаны при умеренном птозе 3—4 мм и хорошей или удовлетворительной подвижности века.
•При минимальной подвижности века производят подвешивание его к лобной мышце, что обеспечивает механическое поднятие века при поднятии брови. Косметический и функциональный результаты этой операции хуже, чем при вмешательствах на ретракторах верхнего века.
•Для механического поднятия века можно использовать особые дужки, фиксируемые к оправам очков, и специальные контактные линзы. Обычно больные плохо переносят эти устройства.