Лечение

• Профилактика инфекционного эндокардита, ревматических атак

• При умеренном аортальном стенозе – избегать физических нагрузок

• При ХСН – диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ (осторожно)

Показания к оперативному лечению

• Выраженная симптоматика

• Бессимптомное течение с аортальным отверстием менее 0,75 см²

• Площадь аортального отверстия менее 0,5 см²/м²

• Средний градиент давления более 50 мм рт. ст.

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность– несмыкание створок аортального клапана, приводящее к забросу крови (регургитации) из аорты в левый желудочек во время диастолы.

Этиология:

Ревматизм (2/3 случаев), инфекционный эндокардит, аневризма аорты, травма, сифилис, анкилозирующий спондилит, артериальная гипертензия, аортит, синдром Марфана, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, врождённые изменения (2 створки аортального клапана)

Гемодинамика при аортальной недостаточности

Деформация створок

Р

Гипоперфузия мозга, сердца

егургитация крови из аорты в ЛЖ

Перегрузка ЛЖ объёмом

Дилатация ЛЖ

Нарушение систолической функции ЛЖ

Гипертрофия ЛЖ

ХСН

Диагностика аортальной недостаточности

1. Жалобы при аортальной недостаточности (при выраженной):

• Сердцебиение

• Одышка при нагрузке

• Слабость

• Утомляемость

• Боли в сердце (сдавление субэндокарда)

Пальпация:

• Систолическое дрожание во 2 межреберье слева

• Диастолическое дрожание (регургитация) в точке Боткина-Эрба

• Смещение верхушечного толчка влево вниз

3. Аускультация:

• Ослабление 1 тона (близкое стояние створок митрального клапана)

• Ослабление (исчезновение) 2 тона

• Диастолический шум – слева от грудины, убывающий, усиливается при изометрической нагрузке (усиление периферического сопротивления сосудов – усиление регургитации)

• Пресистолический (диастолический шум) шум Флинта – относительный митральный стеноз

4. Инструментальная диагностика:

• ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса

• Рентген: кардиоторакальный индекс более 0.49, расширение восходящей аорты, кальциноз створок аортального клапана.

Лечение

• Профилактика инфекционного эндокардита и ревматических атак

• Умеренная аортальная недостаточность – избегать физических нагрузок

• При выраженной аортальной недостаточности и нормальной функции левого желудочка – блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипины (снижение артериального давления и конечного диастолического давления левого желудочка)

• При ХСН – сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, вазодилататоры (снижают периферическое сопротивление сосудов и объём регургитации)

Показания для хирургического лечения

• Симптомы аортальной недостаточности независимо от функции левого желудочка

• Бессимптомные больные с дисфункцией левого желудочка

• Бессимптомные больные с выраженной ишемической болезнью сердца

• Наличие других клапанных поражений

• Увеличение конечного диастолического размера более 70 мм

• Увеличение конечного систолического размера более 50 (55) мм

• Увеличение индекса конечного диастолического объема более 150 мл/м²

Инфекционный эндокардит

Определение

Инфекционный эндокардит– воспаление эндокардиальной поверхности сердца, ведущее к нарушению функции и деструкции клапанного аппарата.

• Острый инфекционный эндокардит – от нескольких дней до 1-2 недель

• Подострый инфекционный эндокардит.

Этиология

• Стрептококки и стафилококки – 80% случаев.

• Другие: грам-негативные бактерии Haemophilusspecies,Actinobacillusactinimycetecomitans,Cardiobacteriumhominis,Eikenellacorrodens,Kingellakingae(HACEK)

• Грибы Candida, Aspergillus

• Риккетсии

• Хламидии и др.

Патогенез инфекционного эндокардита

Повреждение эндотелия

О

Преходящая бактериемия

тложение тромбоцитов и фибрина

Оседание бактерий в области

небактериального тромбоэндокардита

Размножение бактерий

выработка декстрана и фибронектина

Образование вегетаций

Распространение инфекции в фиброзную ткань сердца

Деструкция

Пациенты высокого риска развития инфекционного эндокардита

• Протезы клапанов

• Инфекционный эндокардит в анамнезе

• Врожденные пороки сердца синего типа

• Пороки аортального клапана

• Митральный стеноз и митральная недостаточность

• Открытый артериальный проток

• Дефект межжелудочковой перегородки

• Коарктация аорты

Вмешательства с вероятной бактериемией

• Бронхоскопия (жёсткий инструмент)

• Цистоскопия при инфекции в мочевых путях

• Биопсия мочевых путей/простаты

• Стоматологические процедуры с риском травмы дёсен/слизистой

• Тонзиллэктомия/аденоидэктомия

• Дилатация пищевода/склеротерапия

• Вмешательства на желчных путях

• Трансуретральная резекция простаты

• Литотрипсия

• Гинекологические процедуры при наличии инфекции

Клиника инфекционного эндокардита

1. Общие проявления:

• Лихорадка

• Озноб

• Ночные поты

• Утомляемость

• Слабость

• Анорексия

• Снижение массы тела

• Артралгии, миалгии

Сердечные проявления:

• Шумы недостаточности клапанов (деструкция) или стенозов (обструкция вегетациями)

• Абсцесс клапанного кольца

• Инфаркт миокарда (эмболия коронарных артерий)

• Абсцесс миокарда

• Диффузный миокардит (иммунный васкулит)

Внесердечные проявления:

• Эмболии (12-40%, при острой форме – 40-60%)

• Нагноительные осложнения (абсцессы, септические инфаркты, микотические аневризмы – 3-15%)

• Иммунологические реакции (гломерулонефрит, полиартрит, петехии, геморрагии, пятна Рота, узелки Ослера)