Классическая триада инфекционного эндокардита:

1. Лихорадка (может отсутствовать при почечной или сердечной недостаточности, у пожилых, при приёме антипиретиков или антибиотиков).

2. Анемия.

3. Сердечный шум (может отсутствовать у 15% больных).

Диагностика

Анализы крови:

• Умеренная нормохромная анемия, лейкоцитоз

• Ускорение СОЭ (наличие нормальной СОЭ не исключает диагноза инфекционного эндокардита)

• С-реактивный белок

• Положительный ревматоидный фактор – у 35-50%

Посев крови при инфекционном эндокардите

• Для выявления бактериемии забор венозной крови от 5 до 10 мл

• При краткосрочном приёме антибиотиков – перерыв 3 дня, при длительном лечении – 6-7 дней

• Исследование артериальной крови

Критерии, увеличивающие вероятность

инфекционного эндокардита

1. Новое поражение клапана (шум)

2. Эмболии неясного происхождения (почечные, церебральные)

3. Сепсис неясного генеза

4. Гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почки

5. Лихорадка +

• Клапанные протезы

• Появившаяся желудочковая аритмия или нарушения проводимости

• Первое проявление ХСН

• Позитивный посев крови

• Кожные проявления

• Множественные и быстро изменяющиеся лёгочные инфильтраты

• Периферические абсцессы (почки, селезёнка) неясного генеза

• Предрасположение и недавние потенциально бактериемические вмешательства

Принципы антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите

1. Бактерицидная активность

2. Высокая концентрация антибиотиков в вегетациях

3. Длительная антибактериальная терапия

4. Соблюдение соответствующего интервала дозирования для предупреждения повторного роста микробов между введениями

(Эмпирическая терапия – при отсутствии данных о возбудителе)

Лечение инфекционного эндокардита при необнаруженном возбудителе (культуронегативный инфекционный эндокардит) (эмпирическая терапия)

Клапанный эндокардит:

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4-6 нед. (максимально до 2 г в день, может быть добавлен аминопенициллин)

+

гентамицин 1мг/кг в/в каждые 8 часов 2 нед.*

* В РФ к гентамицину устойчивы 30-40% штаммов микробов – можно заменить его на другие аминогликозиды (амикацин, нетилмицин)

Показания к оперативному лечению инфекционного эндокардита

• ХСН из-за острой аортальной недостаточности

• ХСН из-за острой митральной недостаточности

• Сохранение лихорадки и бактериемии через 8 дней от начала лечения

• Наличие абсцессов миокарда, псевдоаневризм, фистул, разрывов клапанов, блокад, миокардита и других локальных нарушений.

• Участие микроорганизмов, которые не излечиваются антимикробными средствами (грибки,бруцеллы, коксиеллы) или потенциально деструктивных микроорганизмов (S.lugdunensis).

• Вегетации длиной более 10 мм на митральном клапане, их увеличение несмотря на лечение, «целующиеся» вегетации

Ситуации, когда показана антимикробная профилактика

• Клапанные протезы *

• Врожденнве пороки сердца синего типа*

• Инфекционный эндокардит в анамнезе *

• Хирургические проводники *

• Приобретённые заболевания аортального клапана

• Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией или выраженным утолщением створок

• Нецианотичные пороки сердца (кроме дефекта межпредсердной перегородки), включая 2-створчатый аортальный клапан

• Гипертрофическая кардиомиопатия

Патогенез и диагностика

хронической сердечной недостаточности

Определение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)– заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Этиология

Наиболее частые:

• Ишемическая болезнь сердца

• Дилатационная кардиомиопатия

• Ревматические пороки

• Артериальная гипертензия

Снижение сократимости миокарда

Снижение сердечного выброса

Уменьшение перфузии

Сердце		Почки	Мышцы (Накопление лактата, атрофия, утомляемость)
Стимуляция симпатической нервной системы		Ангиотензин 1 Ангиотензин 2
Тахикардия		Альдостерон	Увеличение преднагрузки
Повышение потребности в О2
Аритмии		Реабсорбция натрия, воды	вазоконстрикция