Причины выраженных и остро возникших болей в грудной клетке

1. Сердечные: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит

2. Внесердченые: пневмоторакс, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии, медиастинит, болезни пищевода, язвенная болезнь желудка с осложнениями, опоясывающий лишай

Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда

1. Появление новых зубцов Qшириной более 30 мс и глубиной более 2 мм по крайней мере в двух отведениях из следующих отведениях:

• II,IIIилиaVF;

• V₁-V₆

• IиaVL

2. Новые подъем или депрессия сегмента ST-Т более 1 мм через 20 мс после точкиJв двух смежных отведениях;

3. Полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники

N.B. Нормальная ЭКГ не исключает ИМ!

Ранняя диагностика

1. Боль в грудной клетке, дискомфорт

2. Элевация сегмента STили появление БЛНПГ

3. Повышение маркеров некроза миокарда (Тропонины, МБ изофермент КФК)

4. ЭхоКГ

Купирование боли при инфаркте миокарда

1. В/в опиоидные анальгетики (морфин 4-8 мг). При отсутствии эффекта – повторно 2 мг с пятиминутным интервалом

2. Кислород 2-4 л/мин при одышке или сердечной недостаточности

3. Бета-адреноблокаторы или нитраты в/в при отсутствии эффекта от опиоидов

4. Транквилизаторы (могут быть применены)

Показания для тромболизиса при инфаркте миокарда

1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента STболее 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей.

2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента STболее 2 мм в двух и более грудных отведениях.

3. Загрудинная боль с появлением новой блокады левой ножки пучка Гиса.

Основными средствами для восстановления кровотока являются тромболитики (фибринолитики): Стрептокиназа, Тканевой активатор плазминогена, Тенектеплаза (1, 2, 3 поколения соответственно).

Противопоказания для фибринолитической терапии

1. Абсолютные

• Геморрагический мозговой инсульт

• Ишемический мозговой инсульт до 6 мес.

• Поражения ЦНС или неоплазмы

• Недавние травмы, хирургия, повреждение головы (до 3 мес.)

• Желудочно-кишечные кровотечения (до 1 мес.)

• Болезни крови

• Расслаивающая аневризма аорты

1. Относительные

• Транзиторная ишемическая атака 6 мес.

• Прием пероральных антикоагулянтов

• Беременность или постпартум 1 неделя

• Непережимаемые инъекции

• Травматическая реанимация

• Рефрактерная АГ 180 мм рт. ст.

• Тяжёлые заболевания печени

• Инфекционный эндокардит

• Язва желудка в активной фазе

Осложнения инфаркта миокарда

Острая сердечная недостаточность, разрыв стенки левого желудочка, перикардит, митральная недостаточность, аритмии.

Классификация острой сердечной недостаточности

по Киллипу (1967)

• Класс 1 – нет хрипов в лёгких или ритма галопа (смертность – 6-10%).

• Класс 2 – хрипы <50% площади лёгких или ритм галопа (смертность – 20%).

• Класс 3 – хрипы >50% площади лёгких (смертность – 40%)

• Класс 4 – шок (смертность – 50-90%).

Лечение острой сердечной недостаточности лёгкой и средней степени

• Оксигенотерапия

• Фуросемид 20-40 мг в/в каждые 1-4 часа при необходимости.

• Нитраты, если нет гипотензии.

• Ингибиторы АПФ, если нет гипотензии, гиповолемии, почечной недостаточности.

Лечение выраженной сердечной недостаточности

• Оксигенотерапия – 8-10 л/мин.

• Фуросемид 20-40 мг в/в каждые 1-4 часа при необходимости.

• Нитраты, если нет гипотензии.

• Инотропы: допамин 2-5 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин.

• Вентиляция лёгких (интубация).

Лечение отёка лёгких

1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами (уменьшение венозного возврата крови к сердцу – уменьшение преднагрузки)

2. Адекватная оксигенация с помощью маски с подачей 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин или интубация и ИВЛ под положительным давлением для уменьшения транссудации и увеличения внутриальвеолярного давления

3. Морфин в вену 2-5 мг (для уменьшения адренергической стимуляции).

4. Фуросемид 40-100 мг (для уменьшения ОЦК, венодилатации, уменьшения венозного возврата крови к сердцу)

5. Инотропная поддержка сердца с помощью добутамина или допамина.

6. Нитропруссид натрия 20-30 мкг/мин при систолическом АД >100 мм рт. ст. (для уменьшения преднагрузки) или нитроглицерин.

7. Жгуты (турникеты) на конечности (для уменьшения венозного возврата к сердцу).