Синдром Дресслера

1. У 1-3% больных инфарктом миокарда (аутоиммунный характер). На 2-11 неделях.

2. Диагностика:

• Боль в грудной клетке

• Лихорадка

• Полисерозит

3. Склонность к рецидивированию.

4. Классическая триада:

• перикардит, плеврит, пневмонит

• + гидроперикард, гидроторакс

5. Продолжительность – от 3 дней до 3 недель

6. Лечение:

• Кортикостероиды внутрь

• Отмена антикоагулянтов

Гипертоническая болезнь Определение

Гипертоническая болезнь – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами.

Патогенез артериальных гипертензий

Избыточное потребление соли		Уменьшение количества нефронов		Стресс			Ожирение		Эндотелиальные фактры
Задержка натрия		Уменьшение фильтрационной поверхности		Симпатическая нервная система			Ренин-ангиотен-зиновая система		Гиперинсулинемия
Увеличение объема жидкости
Увеличение Преднагрузки			Увеличение сократимости		Вазоконстрикция			Гипертрофия
АД =	Сердечный выброс					*	Периферическое сопротивление
Артериальная гипертензия

Диагностика повышенного ад

Цели:

1. Установление повышенного АД

2. Выявление вторичных артериальных гипертензий (причин)

3. Оценка сердечно-сосудистого риска:

• Факторы риска

• Вовлечение органов мишеней

• И сопутствующих заболеваний

Классификация уровней АД

Степень	Систолическое АД	Диастолическое АД
1	140-159	90-99
2	160-179	100-109
3	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования (ВНОК, 2004)

• Общий анализ крови и мочи

• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови, холестерин ЛПВП, ТГ, мочевая кислота

• ЭКГ

• Осмотр глазного дна

• ЭхоКГ (при возможности)

Дополнительные исследования

• Рентгенография грудной клетки

• УЗИ почек и надпочечников

• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий

• С-реактивный белок в сыворотке крови

• Бактериурия, количественная оценка протеинурии

• Микроальбуминурия (обязательно при сахарном диабете)

Цели лечения

Первичная цель – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Это требует воздействия на все факторы риска, включая курение, дислипидемии или сахарныйдиабет, и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, так же как и лечение самого повышенного АД.

Целевое АД – ниже 140/90, при сахарном диабете ниже 130/80.

Немедикаментозное лечение артериальных гипертензий

• Диета: ограничение соли (до 6 г/сутки); увеличение потребления калия, магния, кальция

• Ограничение употребления алкоголя

• Снижение избыточной массы тела (разгрузочные дни 1-2 раза в неделю)

• Достаточная физическая активность: ходьба 30-45 минут не менее 3-4 раза в неделю, лыжные прогулки, велотренажер

Изменение образа жизни

Рекомендовать всем пациентам, включая высокое нормальное АД и получающим антигипертензивные средства.

• Прекращение курения

• Снижение избыточной массы тела

• Уменьшение потребления алкоголя (!)

• Физические нагрузки

• Уменьшение потребления соли

• Увеличение потребления фруктов, овощей и уменьшение потребления насыщенных жиров и общего жира

Основные ЛС для лечения артериальных гипертензий

• Диуретики

• Ингибиторы АПФ

• Бета-адреноблокаторы

• Блокаторы медленных кальциевых каналов

• Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

• Агонисты имидазолиновых рецепторов

• Альфа-адреноблокаторы

Основной механизм действия ИАПФ

Ангиотензин I
	Ингибитор АПФ
		АПФ (Кининаза II)
Ангиотензин II
Повышение АД	Снижение артериального давления

ИАПФ

1. Клинические ситуации в пользу применения: хроническая сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, после инфаркта миокарда, нефропатии, протеинурия.

2. Абсолютные противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

дигидропиридинового ряда

1. Клинические ситуации в пользу применения: изолированная систолическая артериальная гипертензия, артериальная гипертензия у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, беременность.

2. Абсолютные противопоказания: нет.

3. Относительные противопоказания: тахиаритмии, хроническая сердечная недостаточность.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

недигидропиридинового ряда

1. Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, атеросклероз периферических артерий, суправентрикулярная тахикардия.

2. Абсолютные противопоказания: АВ блокада II-IIIстепени, хроническая сердечная недостаточность.

3. Относительные противопоказания: нет.

Диуретики

1. Клинические ситуации в пользу применения: хроническая сердечная недостаточность, изолированная систолическая артериальная гипертензия, артериальная гипертензия у пожилых.

2. Абсолютные противопоказания: подагра.

3. Относительные противопоказания: беременность, дилатация левого предсердия.

Бета-адреноблокаторы

1. Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, после инфаркта миокарда, хроническая сердечная недостаточность, беременность, тахиаритмии.

2. Абсолютные противопоказания: АВ блокада II-IIIстепеней, бронхиальная астма.

3. Относительные противопоказания: атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ (?), спортсмены и физически активные лица

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Показания: диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1 и 2 типов, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель на ИАПФ.

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

1. Клинические ситуации в пользу применения: сахарный диабет, метаболический синдром

2. Относительные противопоказания: тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, АВ блокада II-IIIстепеней.

Альфа-адреноблокаторы

1. Клинические ситуации в пользу применения: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, дислипопротеинемия

2. Абсолютные противопоказания: ортостатическая гипотония

3. Относительные противопоказания: хроническая сердечная недостаточность

Комбинированная терапия: рекомендации ESH, ESC (2003)

1. Диуретики + β-адреноблокаторы

2. Диуретики + ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов ангиотензина 2)

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда + β-адреноблокаторы

4. Блокаторы медленных кальциевых каналов + ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов ангиотензина 2)

5. Блокаторы медленных кальциевых каналов + Диуретики

6. α-адреноблокаторы + β-адреноблокаторы

7. Другие комбинации (включая агонисты имидазолиновых рецепторов).

Гипертонические кризы: дифференцированный подход к лечению

Гипертонический криз- внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления, сопровождающееся признаками ухудшения

• мозгового или

• коронарного или

• почечного кровообращения, а также

• вегетативной симптоматикой

Гипертонический криз может развиться

• У нелеченных больных (как первое проявление болезни)

• У больных, не получающих адекватного лечения

• При резком прекращении приема антигипертензивных средств

Органы-мишени при гипертоническом кризе

• Сердце – острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда

• Мозг – энцефалопатия, мозговой инсульт

• Почки – острая почечная недостаточность

• Сосуды – расслоение аорты, разрывы малых артерий

Кризы

• С точки зрения определения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение кризов на неосложнённый (не угрожающий жизни) и осложнённый (жизнеугрожающий).

Алгоритм лечения гипертонического криза

Высокое АД

Жизнеугрожающее состояние?

ДА	НЕТ
снижение артериального давления в течение 1 часа (не более чем на 25% от исходного уровня), артериальное давление контролировать каждые 15-30 минут	Гипотензивные средства перорально
	Артериальное давление не снижается в течение 1 часа (или времени, необходимого для действия введённых парентерально или внутрь лекарств) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе
Госпитализация в стационар	Госпитализация в стационар