Тромбоэмболия лёгочной артерии Определение
ТЭЛА – это закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких и развитию специфической симптоматики
Факторы риска тэла (esc, 2000)
Первичные: дефицит антитромбина, врождённая дисфибриногенемия, тромбомодулин, гипергомоцистеинемия, антитела к кардиолипину, избыток ТАП, мутации протромбина 20210А, лефицит протеина С, фактор VЛейдена, дефицит плазминогена, дисплазминогенемия, дефицит протеинаS, дефицит фактораXII
Вторичные: травма или перелом, мозговой инсульт, пожилой возраст, центральный венозный катетер, хроническая венозная недостаточность, курение, беременность, болезнь Крона, нефротический синдром, гипервискозность крови, аномалии тромбоцитов, иммобилизация, злокачественные опухоли или химиотерапия, ожирение, хроническая сердечная недостаточность, оральные контрацептивы, антикоагулянт СКВ
Патогенез
Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления
Ухудшение газообмена
Альвеолярная гиповентиляция
Увеличение сопротивления бронхов
Уменьшение податливости лёгких
Гемодинамические изменения зависят от количества и размера закупоренных сосудов:
При массивной тромбоэмболии основного ствола – острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце) – летальный исход.
Дистальная ТЭЛА – инфаркт лёгких
Рабочая классификация ESC, 2000
Массивная эмболия – шок и/или гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или снижение САД > 40 мм рт. ст. за 15 минут при исключении аритмиии, гиповолемии или сепсиса).
Немассивная.
Признаки массивной ТЭЛА
Одышка
Выраженная артериальная гипотензия
Потеря сознания
Цианоз
Боль (поражение плевры)
Расширение шейных вен
Увеличение печени
Признаки немассивной ТЭЛА
Одышка (80%)
Боль в грудной клетке (плевра) (52%)
Боль загрудинная (12%)
Кашель (20%)
Кровохарканье (при инфаркте лёгкого) (11%)
Тахикардия (26%)
Потливость
Рентген при ТЭЛА
Косвенные признаки:
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения (36%)
Ателектаз (49%)
Плевральный выпот (46%)
Инфильтрат (конусообразный) (23%)
Обрыв хода сосуда (симптом ампутации) (36%)
Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка) (36%)
Алгоритм диагностики немассивной ТЭЛА (ESC, 2000)
|
|
|
Подозрение на ТЭЛА |
|
|
|
|
|
D-димер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 500 мкг/л |
500 мкг/л |
|
|
|
|
Не лечить |
|
|
|
|
|
|
УЗИ вен ног |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет ТГВ |
|
Есть ТГВ |
|
|
|
|
|
Лечить |
|
|
|
|
Сцинтиграфия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма |
|
Сомнительно |
|
Высокая вероятность |
|
Не лечить |
|
|
|
Лечить |
|
Низкая клиническая вероятность |
|
Средняя клиническая вероятность |
|
Высокая клиническая вероятность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ангиография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– |
|
+ |
|
|
|
Не лечить |
|
Лечить |
