Терапия неосложненного гк:

- Каптоприл (уровень B) – ингибитор АПФ.

Дозировка: по 12,5-25 мг (пишется 0,025!!!) перорально за 1 или 2 часа после еды или под язык, при необходимости повторно.

- Карведилол (уровень А) – неселективный бета-адреноблокатор, обладающий периферическим вазодилатирующим свойством за счет блокады альфа-адренорецепторов.

Дозировка: по 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно.

- Нифедипин (уровень С) – дигидропиридиновый антагонист кальция, расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает антиаритмическое активностью.

Дозировка: по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг.

Для закрепления гипотензивного эффекта необходимо применять длительно действующие производные дигидропиридина (амлодипин перорально по 5-10 мг). Нормализация АД достигается, в течение 24-48 часов.

- Фуросемид (уровень B) – петлевой диуретик.

Дозировка: по 40 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг.

У беременных — применяется нифедипин или магния сульфат.

55. Лечение осложненного гипертонического криза

ГК считается осложненным в следующих случаях:

• гипертоническая энцефалопатия;

• мозговой инсульт;

• ОКС;

• острая ЛЖ-недостаточность;

• расслаивающая аневризма аорты;

• ГК при феохромоцитоме;

• преэклампсия беременных;

• тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;

• АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;

• ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Неотложная помощь:

АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 ч. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня

САД 100–110 мм рт. ст. составляет не более 20 мин), а также при выраженной острой ЛЖ-недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, так как избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга.

- Нитропруссид натрия (уровень А) – вазодилататор быстрого и короткого действия.

Дозировка: 03,-1,5 мкг/кг/мин, 2-5 минут, в/в.

- Нитроглицерин (уровень А) – коронарный вазодилататор.

Дозировка: 5-100 мкг/кг/мин, начало действия через 2-5 минут, продолжительность 3-5 минут.

- Эналаприлат (уровень B) – ингибитор АПФ для внутривенного введения.

Дозировка: 0,625-1,25 мг каждые 6 часов в/в, начало действия через 15-20 минут, продолжительность 6 часов.

- Фуросемид (уровень B) – петлевой диуретик.

Дозировка: 20-40 мг в/в или в/м, начало действия через 5 мин, продолжительность – 2-3 часа.

- Метопролол (уровень А) – конкурентно блокирует β1 – адренорецепторы.

Дозировка: в/в болюсно 3 инъекции по 5 мг с 2-минутным интервалом, суммарная доза 15 мг, начало действия через 10-20 минут, продолжительность- 2-4 часа.

- Клонидин - антигипертензивное средство центрального действия. Дозировка: в/в медленно 0,1-0,2мг или 0,1мг в/м, начало действия через 3-6 мин, продолжительность – 2-8 часов.

56.  Неотложная помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250/мин при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Признак любой парокс тахикардии – сохранение правильного ритма и пост ЧСС, не изменяющейся после физ нагрузки, эмоц напряжения.

- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы)- рука на правой сонной артерии, в течение 10минут;

- нет эффекта – ввести АТФ 10 мг (1% раствор 1 мл) внутривенно «толчком»;

- нет эффекта – верапамил 5 мг (0,25% раствор 2 мл) в 10 мл физ раствора в/в струйно в течение 5 минут;

- нет эффекта – через 15-30 минут повторить верапамил 5мг в 10 мл физ раствора внутривенно струйно;

- нет эффекта - через 30-60 минут новокаинамид 10% - 10 мл в 10мл физ р-ра в/в струйно в течение 3-5 минут;

- через 2 часа – учащающая стимуляция (чреспищеводная или трансвенозная);

- при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности – электрическая дефибрилляция (ЭИТ-электроимпульсная стимуляция), начать с 50 Дж.

57. Неотложная помощь при пароксизме фибрилляции предсердий

нарушение сердечного ритма, при кот на протяжении всего серд цикла набл-ся частое, беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мыш волокон предсердий, каждая из кот я-я своеобразным эктопическим очагом импульсации.

Возбуждение и сокращение предсердий как единого целого отсутствует

Пароксизмальная фибрилляция предсердий: начало относительно внезапное, волны мерцания f на изолинии вместо зубца Р с частотой 350-700 в мин., R-R непостоянны, QRS ˃0,1 с, ЧЖС 140-200 в мин.

Помощь:

 вагусные приемы могут уменьшить ЧЖС

 амиодарон до 1200 мг в/в или до восстановления ритма

 пропафенон 70-100 мг в/в в течение 5 мин или внутрь 450-600мг.

 Новокаинамид до 1000 мг в/в медленно

 СГ - 0,25 мг дигоксина или 0,25-0,5 мг строфантина в/в.

 Электро-импульсная терапия - при нестабильной гемодинамике.

При нестабильном состоянии - экстренная кардиоверсия (электроимпульсная терапия), если нет противопоказаний.

При необходимости выполнения ранней кардиоверсии (ЭИТ) начать в/в введение гепарина 5000 ЕД струйно, затем 1000 ЕД в час инфузоматом. Исключить тромбы в левом предсердии при чреспищеводной ЭхоКГ. Выполнить кардиоверсию в пределах 24-х часов. Затем непрямые антикоагулянты 4 недели и более (варфарин в индивидуально подобранной дозе под контролем МН0 2,0-3,0).

При наличии симптомов хр недостаточности кровообращения – начинать терапию с дигоксина 0,25 мг в/в струйно в 10мл физ р-ра или в составе поляризующей смеси: 10% р-р 10 мл хлорида калия и 5% р-р 200 мл глюкозы в/в капельно.

Продолжительность аритмии менее 48 часов, нормальная функция сердца:

- кардиоверсия (ЭИТ) или

- амиодарон (кордарон) в/в струйно 150-300 мг за 5-10 минут, затем 6 часов со скоростью 1 мг/мин. инфузоматом, 18 часов со скоростью 0,5 мг/мин., общая доза 2,2 г за 24 часа, или

- новокаинамид 10% р-р 10 мл, развести до 20 мл физ р-ром, вводить в/в струйно за 10мин под контролем ЭКГ

- пропафенон внутрь 600 мг или

- соталол 80-320 мг внутрь каждые 12 часов.

58.  Лечение экстрасистолии в зависимости от ее генеза и топики.

нарушение сердечного ритма, вызванное внезапными сокращениями предсердий и/или желудочков. М/т привести к развитию мерцательной аритмии.

Препаратами выбора являются антиаритмические препараты. Кордарон (в/в струйно 150-300 мг за 5-10 минут), Новокаинамид (10% р-р 10 мл, развести до 20 мл физ р-ром, вводить в/в струйно за 10мин под контролем ЭКГ), Соталол (80-320 мг внутрь каждые 12 часов), Мексилен и др. Когда на фоне лечения количество экстрасистол начинает уменьшаться или вовсе исчезает (экстрасистолы должны отсутствовать в течение двух месяцев), то начинают плавное, постепенное снижение дозы лекарства до минимума, а затем - его полную отмену.

Наджелудочковая - антагонисты кальция: Tab.Verapamili 0,08, 1 таблетка внутрь Tab.Diltiazemi 0,04, 3 таблетки внутрь Желудочковая - б-блокаторы Tab.Bisoprololi 0,005, 1 таблетка внутрь Tab.Metaprololi 0,025-0,1, 1 таблетка внутрь

59.  Купирование желудочковой пароксизмальной тахикардии

Источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков – пучке Гиса, ветвях п. Гиса или волокнах Пуркинье.

На ЭКГ:

1) внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220/мин при сохранении правильного ритма.

2) деформация и расширение QRS более 0,12сек с дискордантным расположением сегмента RS-T и зуб Т.

3) наличие АВ-диссоциации – полного разобщения частого ритма желудочков (QRS) и норм ритма предсердий (Р) с изредка регистрирующимися одиночными норм, неизмененными комплексами QRS синус происхождения.

Купирование приступа:

- если больной находится без сознания/в состоянии шока, то ЭИТ незамедлительно, начать со 100 Дж;

- нет эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

- лидокаин 80-120 мг (2% раствор 4 – 6 мл из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела) в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно медленно за 3-5 минут;

При снижении АД и нарастании левожелудочковой недостаточности:

- ЭИТ;

- через 10 минут - лидокаин 120 мг в 50 мл физ раствора в/в со скоростью 17 кап/мин (2 мг/мин);

- нет эффекта – через 20 минут – амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы;

- нет эффекта - через 15 минут ЭИТ.

При полиморфной желудочковой тахикардии:

- внутривенное струйное введение 2 г сульфата магния с последующей инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал Q-T не станет меньше 0,50 сек.

При сохранении функции левого желудочка:

- Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД,

- Или соталол 1.0-1.5 мг/кг (Соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10мг/мин.

При наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:

- Общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг.

- Для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов.

- После первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5мг/мин.

- При развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100мл 5% раствора глюкозы в течение 10мин.

- После стабилизации состояния Амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.

60.Приступ Морганьи-Эдамс-Стокса, лечение.

Это периоды асистолии желудочков, приводящие к гипоксии головного мозга и потере сознания.

Наиболее частыми причинами синдрома являются полная AV-блокада (особенно переход из AV 2 ст в полную), синдром слабости синусового узла, желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий.

Он проявляется приступами потери сознания, сопровождающимися резкой бледностью, иногда остановкой дыхания, тонико-клоническими судорогами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких минут и проходят самостоятельно либо после соответствующих лечебных мероприятий, но иногда заканчиваются летально.

- уложить больного с приподнятыми под углом 20˚ н/к (если нет выраженного застоя в легких);

- проводить оксигенотерапию;

- при необходимости ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»);

- атропин в/в струйно по 0,5–1мг (0,5–1,0мл 0,1% раствора) через 3-5 минут до получения эффекта;

- нет эффекта – немедленная эндокардиальная, чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) – внутривенное медленное струйное вливание 240-480 мг (10 – 20 мл 2,4% раствора) эуфиллина;

- нет эффекта – допамин 100 мг (4% раствор 2,5мл или 1%р-р 10 мл) либо адреналин 1мг (0,1% р-р 1мл) в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;

- при неэффективности атропина и невозможности проведения ЭКС, через 20 минут, в некоторых случаях, можно использовать изадрин в/в 1-5 мкг/мин с помощью инфузомата;

- при асистолии – проводить сердечно-легочную реанимацию;

- при асистолии – адреналин по 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно через 3-5 минут;

- для предупреждения повторного возникновения приступов МАС показана имплантация кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

Показания к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС):

- брадиаритмии с клиническими симптомами (обмороки, головокружения);

- бессимптомная АВ-блокада II степени типа Мобиц II и приобретенная полная A-V блокада.

61. Лечение тромбоэмболии легочной артерии

это окклюзия головного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшиеся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

3 режима тромбоэмболической терапии:

1. Стрептокиназа:

а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс.МЕ (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс.МЕ в час на протяжении 12-24 ч;

б) ускоренная схема – 1,5 млн МЕ на протяжении 2 ч.

2. Урокиназа:

а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч;

б) ускоренная схема – 3 млн МЕ на протяжении 2 ч;

3. Альтеплаза:

а) 100 мг на протяжении 2 ч;

б) ускоренная схема – 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).

Антикоагуляция: Для лечения ТЭЛА рекомендованы низкомолекулярные гепарины - эноксапарин (10 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 р/сутки, тинзапарин (175 ЕД/кг 1 раз в сутки).

Если тромболизис абсолютно противопоказан/оказался неэффективным, может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.

62. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

хр воспалит заб дых путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, кот проявл повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущ ночью или рано утром.

Легкий приступ:

- β2-агонисты короткого действия: сальбутамол (беротек) ч/з небулайзер (если нет-спейсер) по 2 ингаляции ч/з 20мин в течение 1-го часа. При хорошем можно продолжать терапию β2-агонистами каждые 3–4 часа в течение 1–2 дней.

При отсутствии действия возможны альтернативные методы лечения:

- антихолинергические препараты (атровент, беродуал) по 2 – 4 вдоха через спейсер однократно

- перорально β2-агонисты короткого действия (вольмакс 4 мг, сальтос 6 мг) однократно

- метилксантины короткого д-я (эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в медленно + NaCl 0,9% - 10 мл).

Приступ средней степени тяжести:

- β2-агонисты короткого действия (см выше):

При неполном ответе рекомендуется:

- Подключить ГКС – преднизолон 30 мг = 6 табл per os.

- Продолжить введение сальбутамола ч/з небулайзер 6 – 10 вдохов в течение 1 – 2 часов.

- Добавить ингаляционный антихолинергический препарат (атровент, беродуал) 2 – 4 ингаляции однократно.

- Кислородотерапия.

Тяжелый приступ:

- β2-агонисты короткого действия (см выше).

При отсутствии эффекта рекомендуется:

- Подключить ГКС – преднизолон 30 мг – 40 мг внутрь

- Немедленно повторить введение сальбутамола до 10 вдохов в течение 1 – 2 часов

- Добавить антихолинергические препараты (атровент, беродуал) 2 – 4 вдоха однократно.

- Возможно введение эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в + NaCl 0,9% - 10 мл.

- Кислородотерапия.

63. Неотложная помощь при астматическом статусе

Бронхоастматический статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой обо-лочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада β-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Необходимо отменить:

- пролонгированные β2-агонисты: формотерол, сальметерол,

- пролонгированные теофиллины: теопек, теоплюс

Лечение:

- ингаляции р-ра β2-агонистов короткого д-я ч/з небулайзер – сальбутамол 5 мг (1 мл = 5 мг растворить в 3 мл физ р-ра, вдыхать за 5-7 минут до ликвидации раствора). Затем – сальбутамол в терапевтических дозах по 2,5 мг через 20 минут в течение первого часа.

- Одновременно начать кислородотерапию ч/з интраназальный зонд или маску.

- При отсутствии немедленного ответа (ч/з 10-15минут) и, если больной принимал “системные” ГКС, назначается преднизолон per os в дозе 30 мг (6 таблеток).

далее:

- Сальбутамол ч/з небулайзер 2,5 мг каждый час или 2,5 мг каждые 2 часа, затем каждые 4 часа.

- Преднизолон 30 мг per os или в/в кап 30 мг через каждые 6 часов, т.е. 4 раза в сутки.

- Кислородотерапия в прежнем режиме.

- Подключить при недостаточном эффекте антихолинергические препараты – атровент (2 мл = 0,5 мг, 40 кап) 0,5 мг на одну ингаляцию в один залив с сальбутамолом.

- Адреналин можно использовать, когда ингаляционные β2-агонисты не доступны. Показан адреналин при анафилактической реакции, коллапсе, ангионевротическом отеке: 0,3 мл в/в (п/к, в/м) ч/з каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через – 4 – 6 часов в прежнем режиме.

64. Лечение сердечной астмы

приступы удушья от нескольких минут до нескольких часов при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца и других болезнях, сопряжённых с сердечной недостаточностью. Возможно развитие отёка легких.

1. Купирование эмоционального напряжения.

2. Больного усадить (со спущенными ногами).

3. Нитроглицерин 1-1,5 мг (2-3 таб или 5-10 капель) под язык каждые 5-10 мин под контролем АД до наступления заметного улучшения или до снижения АД. При недостаточной эффективности нитроглицерина или невозможности его применения лечение проводится по приведенной ниже схеме.

4. 1 % р-р морфина 1-2 мл вводят п/к или в/в (медленно, в изотон р-ре глюкозы или хлорида натрия).

5. Фуросемид — от 2 до 8 мл 1 % раствора в/в.

6. Применяют ингаляцию кислорода (носовые катетеры/маска).

7. Растворы дигоксина 0,025% 1-2 мл или строфантина — 0,05% 0,5-1 мл вводят в/в одномоментно или капельно в изотон р-ре натрия хлорида или глюкозы.

8. При поражении альвеолярной мембраны (пневмония) и при гипотонии применяют преднизолон или гидрокортизон.

9. По показаниям — отсасывание пены и жидкости из трахеобронхиального дерева (электроотсос), ингаляция пеногасетеля (10% раствора антифомсилана).

65. Лечение отека легких

осложнение разных заболеваний (состояний), заключающееся в избыточной транссудации жидкости в интерстициальную ткань, а затем и в альвеолы.