1) Пароксизмальная фп:

Антиаритмические ЛС:

– Прокаинамид– Нибентан– Амиодарон

При выраженной тахисистолии (ЧСС >120/мин): в/в 5–10 мг верапамила с целью замедления АВ-проведения.

Антитромботическое лечение:

– Продолжительность - менее 48 ч. - гепарин.

– Продолжительность - более 48 ч (повышен риск тромбоэмболических осложнений) - необходимо начать прием варфарина.

Электроимпульсная терапия. При значительном снижении АД, приступе стенокардии, отеке легких, при непереносимости или многократной неэффективности (в анамнезе) антиаритмических ЛС.

2) Персистирующая фп:

Поддержание ритма:

- Перед проведением медикаментозной или электрической кардиоверсии необходимо поддерживать уровень МНО в пределах 2,0–3,0 на протяжении 3 нед с помощью варфарина.

- Электрическая кардиоверсия (эффективность составляет 90–96%).

После достижения целевого уровня МНО для подготовки к электрической кардиоверсии - амиодарон за 2 нед до предполагаемой процедуры.

3) Постоянная фп:

Поддержание необходимой ЧСС. Дигоксин (замедляет АВ-проведение, уменьшает период волн ff , затрудняя тем самым их проведение), верапамил или дилтиазем и β-адреноблокаторы (метопролол,бисопролол).

9.  Блокады сердца. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

1) Атриовентрикулярные блокады:

АВ-блокада - нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам сердца на уровне АВ-соединения.

Классификация:

- Врожденные и приобретенные АВ-блокады.

- В зависимости от хар-ра возникновения: острые, преходящие и хронические

- В зависимости от уровня нарушения проведения - проксимальные (выше ствола пучка Гиса) и дистальные (уровень блокады ниже ствола пучка Гиса).

- В зависимости от тяжести нарушений АВ-проведения:

АВ-блокада I степени.

АВ-блокада II степени:

- тип Мобитц I;

- тип Мобитц II.

АВ-блокада III степени.

Этиология:

Первичное поражение:

- ИБС (часто при остром заднем ИМ).

- Миокардиты.

- Кардиомиопатии и др.

Вторичное поражение: ваготоническая дисфункция.

Патогенез:

Перечисленные причины приводят к нарушению проведения импульса от предсердий к желудочкам. Компенсаторная реакция закл в увеличении активности синусового узла. При наличии достаточно частого замещающего ритма ввиду отсутствия синхронизации сокращений предсердий и желудочков часть сокращений предсердий пр-т в период закрытых клапанов. Это приводит к забросу крови в пути притока к предсердиям, что сопр-ся повышением давления в легочных венах.

Клиника:

- Обмороки (приступы Морганьи–Адамса–Стокса) - вследствие асистолии свыше 5–10 с либо внезапного урежения ЧСС менее 20 в минуту. Больной м/т вспомнить предшествующее ощущение редкого пульса, остановки сердца. Обмороки проходят самостоятельно либо требуют реанимационных мероприятий.

- Предобморочные состояния (резкое головокружение, слабость, шум в ушах, ощущение надвигающегося обморока).

- Ощущение редкого пульса и перебоев в работе сердца.

- Ваготоническая дисфункция синусового узла: кардиалгии; гипервентиляция; астенический и тревожно-депрессивный синдром.

Выявляют брадикардию, возможно развитие тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии), тоны сердца часто аритмичные.

Диагностика:

*1) ЭКГ:

ЭКГ-признаки АВ-блокады I степени:

- Удлинение интервалов P-Q на ЭКГ (>0.20 сек у взрослых и >0.16 сек у детей).

- Величина интервалов P-Q постоянна, за каждым Р следует комплекс QRS.

ЭКГ-признаки АВ-блокады II степени:

- Для АВ-блокады II степени, независимо от типа, характерен синусовый ритм с паузами, обусловленными выпадениями комплекса QRST после очередного зубца Р.

- Зубцов Р всегда больше, чем число комплексов QRST.

А) АВ-блокада II степени - тип Мобитц I:

- Прогрессивное удлинение интервала P-Q, кот заверш полной блокадой предсердного импульса с последующим возобновлением АВ-проведения.

- Интервалы R-R укорачиваются.

Б) АВ-блокада II степени - тип Мобитц II:

- Постоянный интервал P- Q (нормальный или удлинённый) с внезапным/регулярным выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения PQ.

- Частота предсердного ритма не превышает 140/мин.

- Пауза м/у желудочковыми комплексами, кратна интервалу R-R, длительность которого постоянна.

- Комплекс QRS может быть расширен

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада):

- Суправентрикулярные импульсы не проводятся к желудочкам

- Зубцы Р возникают регулярно

- Комплексы QRS отражают желудочковый ритм (в большинстве случаев QRS>0.12сек).

- Интервалы P-P и R-R – постоянны, но интервалы R-R длиннее интервалов Р-Р.

*2) Холтер

*3) Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) позволяет уточнить локализацию АВ-блокады.

Лечение:

В экстренных случаях (гемодинамически значимая брадикардия) в/в струйно атропин. При безуспешности устанавливают временный электрокардиостимулятор. При слабо выраженных симптомах для увеличения ЧСС м/о назначать экстракт листьев белладонны (по 1 таблетке 4–5р/д).

Хирургическое лечение: Имплантация постоянного ЭКС.