4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита a

Начиная с 1993 года в 27 странах мира проведена вакцинация 50677 человек и введено 120000 доз вакцины Хаврикс (фирма СмитКляйн Бичем). Результаты показали, что вакцина безопасна, клинически хорошо переносится и высокоиммуногенна во всех возрастных группах. Сероконверсия 100% достигалась через 1 месяц после прайминга. Вакцин-индуцированные антитела персистируют после первичной иммунизации больше года (1доза = 1440ед. ELISA) у взрослых и после 2-х доз (360ед.) у детей. Бустерная доза вводится через 6-12 месяцев после прайминга. Согласно математической модели, теоретически возможная защита составляет 20 лет и более [48].

При соблюдении календаря прививок возможно сочетанное введение вакцин. В России имеется единичный опыт использования вакцинации против гепатита А во взрослых коллективах с использованием указанной выше вакцины. На сегодняшний день основными показаниями к вакцинации являются эпидемиологические.

4.3. Графики иммунизации за рубежом

Известно, что многие страны имеют активные программы вакцинации, причем меняющиеся в зависимости от ситуации [173].

Так, дети с хроническими заболеваниями (гематологическими, метаболическими болезнями и болезнями почек, сердца, легких, церебральными нарушениями и иммунодефицитами) - имеют высокий риск развития инфекционных заболеваний и должны быть иммунизированы в первую очередь. Причем, в дополнение к рутинной иммунизации, эти дети должны быть вакцинированы против гриппа, пневмококка, гепатитаА [189].

Анестезия, стресс, травма, хирургическое вмешательство - это супрессоры иммунной системы. Следует учитывать этот факт, если планируется вакцинация ребенка, то проведение операции должно быть не ранее, чем через 2-3 недели после вакцинации [172].

Вакцинация против Haemophilus influenzaeb и гепатита В в течение периода новорожденности так же, как и введение 2-й дозы MMR-вакцины детям, - это существенное дополнение программ иммунизации детей в последние годы. В частности, профилактику Hib-инфекции у детей до 5 лет рекомендуется ввести во многие национальные календари [58]. По данным ряда исследователей, в Германии резко возросло число системных заболеваний, вызванных Hib-b у невакцинированных детей в возрасте 3-60 месяцев. Считается неотложным введение вакцинации как оптимально эффективной программы, предлагается вакцинация новорожденных и бустерная вакцинация в 12-18 месяцев [176]. Вакцинация против Hib-b в Швеции была введена после предварительного исследования частоты заболевания у детей, которая оказалась равной 14 на 100000 чел. в год, а у взрослых - 2, 3 на 100000 чел. в год [84]. В Великобритании предлагается новая комбинированная вакцина против Hib-инфекции и столбнячный анатоксин - детям в возрасте 2, 3, 4 месяцев, без бустерной дозы [42].

В Германии на основании 14-летнего опыта вацинации против гепатита В детей из группы высокого риска была показана ее эффективность. Однако, в общей популяции снижение заболеваемости гепатитом было небольшим. Поэтому решено включить вакцинацию в календарь для детей и подростков, причем в сочетании с АКДС. В то же время 12-15-летние дети также должны быть включены в программу вакцинации [93].

Во Франции изучали разные схемы вакцинации против гепатита В: а) 0, 1, 2 и 12 месяцев; б) 0, 1, 6 мес; в) 0, 1, 12 мес. В итоге, в настоящее время рекомендуется следующий календарь - 0, 1, 6-12 мес. и бустерная вакцинация в 6-летнем возрасте [124].

Проведены испытания менингококковой комбинированной вакцины (типы А, С). Было провакцинировано более 2-х тысяч детей с использованием одной, двух или трех доз полисахаридной вакцины детям в возрасте 18-24 месяца. Было установлено, что уровень антител к менингококкам типа С выше, чем к типу А компонента конъюгированной вакцины [113]. Введение ее показано в особых случаях.

Консультативный Комитет по практике иммунизации в США (The Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) рекомендует введение 2-й дозы MMR детям в 4-5 лет, тогда как Американская Академия педиатрии - в возрасте 11-12 лет. В связи с этим были проведены сравнительные исследования 8514 детей, которые получили MMR2 в 4-6 лет и 18036 детей - в 10-12 лет. Клинические проявления, возникающие в течение 30 дней с момента вакцинации оценивались в сравнении с 30-ю днями до вакцинации. Оказалось, что у детей 10-12 лет на 50% больше клинических симптомов возникло после MMR2, чем до вакцинации, а у детей 4-6 лет число визитов к врачу после иммунизации было меньшим, чем до вакцинации. На основании такого исследования было заключено, что риск поствакцинальных реакций выше у детей 10-12 лет [55].

В Израиле вакцинация против паротита и краснухи введена в календарь рутинной вакцинации с 1989г. [38]. До этого времени вакцинация против паротита не являлась рутинной, а против краснухи вакцинировали лишь ограниченный контингент девочек в подростковом возрасте.

Для сравнения графика вакцинации в России с другими странами, приведем календарь прививок в США (табл. 27).

Таблица 27. График рутинной активной вакцинации детей до 1,5 лет в США (1994г.)

Вакцина	При рождении	1-2 мес.	2 мес.	4 мес.	6 мес.	6-18 мес.	12-15 мес.
Против дифтерии, столбняка, коклюша			АКДС	АКДС	АКДС
Живая полиомиелитная вакцина			ОПВ	ОПВ	ОПВ
Корь, паротит, краснуха							MMR
Гемофилюс инфлюэнце тип В			Hib	Hib	Hib		Hib
Гепатит В:   вариант 1   вариант 2	Hep B	Hep B Hep B		Hep B		Hep B Hep B

Как видно из представленного графика, принципиальное отличие состоит в отсутствии БЦЖ-вакцины и введении вакцины против гемофильной инфекции. Что касается АКДС и ОПВ вацин, то различия не носят столь принципиального характера и заключаются в использовании более раннего старта АКДС и ОПВ-вакцинации. Кроме того, 4-кратное введение вакцин против гепатита В по ускоренной методике отличает указанный график от отечественного.

Сравнение национальных календарей лишний раз свидетельствует о том, что иммунизация - это гибкий процесс, цель которого - достижение наилучшей иммунологической защиты населения в конкретном регионе. Тот факт, что российский национальный календарь претерпел ряд позитивных перемен, свидетельствует о необходимости и в дальнейшем всестороннего изучения заболеваемости вакцин-управляемыми инфекциями, чтобы своевременно внести необходимые изменения.