5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами

Пациенты с врожденными иммунодефицитами не должны получать ОПВ из-за повышенного риска заболеваний, связанных с вакциной.

Для вакцинации людей с иммунодефицитами и их домашнего окружения нужно использовать ИРВ, а не ОПВ. Реципиент ОПВ должен избегать близких физических контактов с больным иммунодефицитом в течение 4-6 недель после вакцинации (т.е. в течение периода максимального выделения вируса вакцины). Если такого контакта избежать нельзя, необходимы строгие гигиенические меры после контакта, например, мытье рук после смены пеленок, и исключение контактов со слизистой (через соски). Из-за того, что иммунодефицит возможен у других детей, рожденных в семье, где один ребенок уже имеет иммунодефицит, нельзя вводить ОПВ членам такой семьи, до того как будет определен иммунный статус реципиента и других детей в семье. У пациентов с врожденным иммунодфицитом риск паралитического заболевания выше, чем у тех, кто имеет втричный иммунодефицит. Известно, что защитная иммунная реакция на ИРВ у людей с иммунодефицитом не может быть гарантирована, но вакцина для них безопасна и при ее введении все-таки достигается некоторая защита.

Теоретически репликация вакцинного вируса паротита может иметь место у пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами вследствие супрессии иммунного ответа при с лейкемии, лимфомах или генерализованной малигнизации, а также в случае лечения кортикостероидами, антиметаболитами или облучением. Пациенты при указанных состояниях не должны получать живую паротитную вакцину, а для снижения риска паротитной инфекции у таких пациентов необходимо вакцинировать лиц из ближайшего к ним окружения.

В последние годы показано, что при таких врожденных иммунодефицитах, как селективная IgA-недостаточность, синдром Вискотта-Олдрича, а также при синдроме ОВИН (общая вариабельная иммунная недостаточность), пациентов следует прививать против Hib-инфекции. Титр специфических антител у них значительно возрастает после повторных введений вакцины [31].

Как уже подчеркивалось, однозначного подхода к иммунизации не разработано, поэтому представляем сведения, имеющиеся как в отечественной, так и в иностранной литературе [67, 7, 6, 16] (табл. 35).

Таблица 35.Рекомендуемые вакцины для детей с врожденными иммунодефицитами

Диагноз	Рекомендуемые вакцины	Комментарии
Гипогаммаглобулинемия Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) Селективная недостаточность IgА Атаксия-телеангиэктазия Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)	АДС, АДС-м	При указанных синдромах имеет место синтез специфических антител Противопоказаны БЦЖ и вирусные живые вакцины.

Примечание:плановая вакцинация проводится в период ремиссии очагов инфекции на фоне патогенетической терапии (антибактериальная, иммуноглобулинетерапия и др.). Дополнительно за 7-10 дней до и 10-14 дней после вакцинации назначают антигистаминные препараты.

5.2.4. Вакцинация вич-инфицированных пациентов

ВИЧ-инфицированные пациенты имеют субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию. Важно знать уровень СD4 Т-клеток накануне вакцинации, так как, если он ниже 200х10⁹, то эффект вакцинации сомнителен (Borleffs J.C., 1994).

Рекомендации по использованию различных вакцин у ВИЧ-инфицированных детей первых лет жизни представлены на основании данных Jay P.Sanford et al. (Guide to HIV/AIDS Therapy, 1997).

Таблица 36.Рекомендуемые вакцины для ВИЧ-инфицированных детей (асимптоматические и клинические формы)

Рекомендуемые вакцины	Возраст	Путь введения
Гепатит В	0, 1, 6 мес.	в/м
Дифтерия, столбняк, коклюш (DTP)	2, 4, 6 мес.	в/м
Ревакцинация	15 или 18 мес., 6 лет	в/м
Полиомиелит (инактивированная вакцина)	3, 5, 15 мес.	п/к
Краснуха, корь, паротит (MMR) (живая, аттенуированная)	15 мес.	п/к
Гемофильная палочка (Акт-Хиб)	2, 4, 6 мес., 12-15 мес.	в/м
Пневмококковая вакцина	24 мес., 6 лет	в/м, п/к
Грипп (инактивированная)	начиная с 7-8 мес. ежегодно	в/м

Примечания.Вакцина БЦЖ не рекомендуется. Однако в регионах, где повышено число больных туберкулезом, ВОЗ рекомендует БЦЖ-иммунизацию для асимптоматичных ВИЧ-позитивных детей.

Вакцина ОПВ (живая полиомиелитная) может быть введена ВИЧ-позитивным асимптоматическим детям (вирусоносители), но поскольку в их семьях могут оказаться другие иммунокопрометированные родственники, то при тесном контакте с вакцинированными у них может развиться ВАП (вакцинассоциированный полиомиелит). В связи с этим ОПВ рекомендуется заменять на инактивированную вакцину при иммунизации ВИЧ-инфицированных детей.

Изучение антительного ответа к паротиту, краснухе, кори, столбняку у ВИЧ-инфицированных детей показало, что ответ у них ниже, чем у здоровых детей. Так, уровень антител к кори был соответственно равен 50% по сравнению с 93%, к паротиту - 25% и 75% и к краснухе 21% и 90% соответственно. В то же время авторы отмечают, что вакцинация не повлияла на изменение симптоматики ВИЧ-инфекции [60].

Детей с ВИЧ-инфекцией вакцинировали против Hib-инфекции. Спустя 4 месяца у 11 из 18 детей концентрация специфических антител составляла 0,40мкг/мл. После проведения им бустерной иммунизации титры антител повысились и составили 0,82мкг/мл, но были достоверно ниже, чем у здорового контроля. Тем не менее вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников [139].

ВИЧ-инфицированных детей вакцинировали MMR и оказалось, что гуморальный иммунный ответ развивается у 33% детей (у 2 из 10 детей были обнаружены антитела класса G к кори, у 4 из 10 - к паротиту и у 4 из 10 - к краснухе). Персистенции вакцинных вирусов не выявили ни в одном случае. На основании полученных данных, авторы пришли к выводу о том, что иммунологический ответ у таких детей достаточен для предотвращения естественной инфекции [64].

Это позволило авторам сделать заключение, что из-за высокого риска осложнений, связанных с естественной коревой инфекцией и отсутствием серьезных реакций после вакцинации, рекомендуется введение MMR всем асимптоматичным ВИЧ-инфицированным, а также всем ВИЧ-инфицированным с наличием симптомов даже, если иммунная реакция у них может быть снижена.

С другой стороны, поскольку есть теоретический риск возрастания вирусной нагрузки ВИЧ, следующей за MMR-вакцинацией [67], разработаны рекомендации по вакцинации ВИЧ-инфицированных в зависимости от тяжести иммунодефицита, в частности: следует воздержаться от MMR или других корь-содержащих вакцин лицам с тяжелыми иммунодефицитами, что определяется по абсолютному числу Т-лимфоцитов: а) СД4⁺ Т-лимфоцитов меньше, чем 750/мм³ - для детей моложе 12 месяцев, б) меньше, чем 500/мм³ - для детей 1-5 лет, в) меньше, чем 200/мм³ - для лиц старше 6 лет. Другой вариант - содержание СД4⁺ Т-лимфоцитов: а) меньше, чем 15% от общего числа лимфоцитов для детей моложе 13 лет, б) меньше, чем 14% для лиц 13 лет и старше.

В целом рекомендуется вакцинация против кори, паротита, краснухи (MMR) для ВИЧ-инфицированных лиц без наличия у них иммунитета к кори и при отсутствии тяжелого иммунодефицита.

Помимо этого, ВИЧ-инфицированные пациенты с тяжелым иммунодефицитом и другими симптоматическими формами, попавшие в контакт с корью, должны получать иммуноглобулин, вне зависимости от предварительного вакцинального статуса.

Поскольку иммунный ответ как на живые, так и на убитые вакцины может быть снижен при прогрессировании ВИЧ-инфекции, то ранняя вакцинация наиболее предпочтительна для индукции иммунитета.

ВИЧ-инфицированные грудные дети без тяжелого иммунодефицита должны получить рутинную вакцинацию против кори (MMR) так скоро, как возможно до достижения ими возраста 1 года. Тестирование асимптоматичных лиц для идентификации ВИЧ-инфекции не является необходимым перед разрешением им вакцинации.

Как в случае вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией, так и взрослых следует придерживаться основной рекомендации, а именно: как можно более ранняя вакцинация пациентов после установки диагноза ВИЧ-инфекции.

Таблица 37.Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных взрослых в США (1997 г.)

Вакцины / анатоксины	Стадия ВИЧ-инфекции		Бустерные введения
	асимптома- тическая	симптоматичес- кая (СПИД)
АДС	+	+	через 10 лет
против гемофильной инфекции (АКТ-ХИБ)	+	+	не проводятся
пневмококковая	+	+	через 6 лет
против гриппа (убитая)	+	+	ежегодно

Примечание.Введение живых вакцин ОПВ и БЦЖ противопоказано.